[NHS] Rozwiązania telemedyczne w praktyce: przykład Airedale NHS, Wielka Brytania


Airedale NHS Foundation Trust jest jednym z obszarów w Wielkiej Brytanii, w którym skutecznie wprowadzono rozwiązania telemedyczne do opieki na osobami starszymi.

Healthcare in the digital ageStale rosnące koszty opieki zdrowotnej w znaczniej mierze wynikają z częstych hospitalizacji pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe oraz starzejącego się społeczeństwa. Budżet na służbę zdrowia w Wielkiej Brytanii, mimo że kilkukrotnie wyższy niż w Polsce, jest ograniczony, a zarządzający nim mają coraz większe trudności w utrzymaniu należytego poziomu opieki dla wszystkich potrzebujących.

Rozwiązania części tych problemów zdecydowano się poszukać we wdrażanych technologiach telemedycznych. Korzyści wykazano na przykładzie szpitala Airedale, zapewniającego opiekę medyczną mieszkańcom hrabstw Yorkshire i Lancashire, który wprowadził usługę nazwaną Immedicare (stworzoną przy współpracy z firmą Involve). Kierowana jest do osób w wieku podeszłym z wysokim ryzykiem hospitalizacji. Jego celem jest ograniczenie przyjęć do szpitala poprzez zapewnienie wysokiej jakości opieki medycznej w domu pacjenta i przedsiębranie prewencyjnych kroków pozwalających uchronić przed ciężkimi zaostrzeniami chorób.

Trzonem systemu są wideokonsultacje, które systematycznie przeprowadzane są w 200 domach opieki dla seniorów. Rezydenci oraz osoby opiekujące się nimi mają możliwość stałego kontaktu z zespołami pielęgniarsko-lekarskimi. Szczególny nacisk jest kładziony na szybką diagnostykę zaburzeń oddychania, oceny urazów związanych z upadkiem mechanicznym oraz występowaniem zmian skórnych (wysypek, znamion).

Wykazano, że w okresie pomiędzy kwietniem 2012 r. a marcem 2013 r. wdrożenie tego rozwiązania o 35% zmniejszyło liczbę hospitalizacji rezydentów z domów opieki oraz o 53% liczbę wizyt na Izbach Przyjęć. Związane z tym oszczędności szacowane są od £310,000 do £1.06 miliona rocznie

Szpital Airedale zapewnia opiekę telemedyczną także pacjentom przebywającym we własnych domach.  Zwykle korzystają z niej osoby z niewydolnością serca, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz pacjencie wymagającej opieki geriatrycznej, często w stanie terminalnym. Rozwiązanie to udostępniono także w 16 więzieniach  w Wielkiej Brytanii.

Pytanie, czy kraje, dla których ograniczenie budżetowe są znacznie większe, nie powinny pójść za przykładem Airedale i wdrożyć podobne rozwiązania w celu efektywniejszego wykorzystania ograniczonych zasobów?


Badanie CLEAN-TAVI: zastosowanie systemów zabezpieczających przed zatorowością zmniejsza ryzyko udaru u pacjentów po TAVR


Udar mózgu jest jednym z najpoważniejszych powikłań u pacjentów, u których przeprowadzono przezskórną implantację zastawki aortalnej (TAVR, transcatheter aortic valve replacement). Aby mu zapobiec, opracowano mechaniczne systemy zabezpieczające przed zatorowością.

Zrzut ekranu 2014-09-20 13.28.15

W randomizowanym, prospektywnym badaniu z podwójnie ślepą próbą CLEAN-TAVI (CLaret Embolic Protection ANd TAVI), którego wyniki przedstawiono na tegorocznej konferencji kardiologów inwazyjnych TCT, po raz pierwszy zajęto się tematem skuteczności takich systemów w zapobieganiu powstawaniu uszkodzeń mózgu podczas TAVR. Pierwszorzędowym punktem końcowym była liczba ognisk niedokrwiennych w ochranianej części mózgu wykryta za pomocą obrazowania dyfuzyjnego metodą rezonansu magnetycznego dwa dni po przeprowadzeniu zabiegu. Drugorzędowymi punktami końcowymi były całkowita objętość zmian dwa i siedem dni po TAVR oraz ich liczba po siedmiu dniach.

Do badania włączono 100 pacjentów z ciężką stenozą aortalną i wysokim ryzykiem okołooperacyjnym. Losowo przydzielono ich w proporcjach 1:1 do grupy, w której przeprowadzono TAVR z wykorzystaniem systemu zabezpieczającego przed zatorowością, lub do grupy, w której nie użyto takich urządzeń (grupa kontrolna). U pacjentów wykonano rezonans magnetyczny przed zabiegiem oraz dwa i siedem dni po nim.

Po dwóch dniach od TAVR mediana liczby zmian w chronionych obszarach była znacznie mniejsza w grupie chorych, u których zastosowano system zabezpieczający (4 vs. 10, p=0,009). Ta tendencja utrzymała się też po siedmiu dniach po zabiegu (3 vs. 7, p=0,0023). Także mediana objętości zmian była o wiele mniejsza w grupie z systemem zabezpieczającym po dwóch dniach (246 mm³ vs. 527 mm³, p=0,0023) i po siedmiu (101 mm³ vs. 292 mm³, p=0,002).

This slideshow requires JavaScript.


BRIGHT: biwalirudyna przy PCI zmniejsza ryzyko krwawienia w porównaniu z heparyną i nie zwiększa ryzyka zakrzepicy w stencie


Ostatnio pojawiły się kontrowersje dotyczące optymalnego leczenia przeciwzakrzepowego pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego (AMI) poddawanych PCI. W badaniach wieloośrodkowych wykazano przewagę terapii biwalirudyną nad terapią heparyną z inhibitorem receptora GP IIb/IIIa, ale przeprowadzone ostatnio badanie HEAT-PPCI wykazało większą skuteczność leczenia heparyną w monoterapii nad leczeniem biwalirudyną. Pojawiły się też obawy dotyczące zwiększonego ryzyka zakrzepicy w stencie u pacjentów, którym podawano biwalirudynę.

Na tegorocznej konferencji TCT przedstawiono ciekawe wyniki badania BRIGHT (BivaliRudin in Acute Myocardial Infarction vs. Glycoprotein IIb/IIIa and Heparin). Potwierdziły one, że przeciwzakrzepowa terapia biwalirudyną jest skuteczniejsza od monoterapii heparyną i heparyną z inhibitorem receptora GP IIb/IIIa, tirofibanem, u pacjentów z AMI poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej.

W prospektywnym badaniu BRIGHT uczestniczyło 2194 pacjentów z 82 chińskich ośrodków, u których stwierdzono AMI i przeprowadzono PCI. Zostali oni przydzieleni losowo do grupy otrzymującej samą biwalirudynę (735 osób), samą heparynę (729 osób) lub heparynę z tirofibanem (730 osób). U większości pacjentów (89%) stwierdzono zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI).

Biwalirudyna była podawana we wstrzyknięciu 0,75 mg/kg masy ciała, a następnie w ciągłym wlewie dożylnym z prędkością 1,75 mg/kg/h (wstrzyknięcie 0,3 mg/kg, jeśli ACT<225 s). Wlew kontynuowano przez co najmniej 30 minut po PCI (mediana 234 min). W grupie monoterapii heparyną podawano ją we wstrzyknięciu 100 U/kg z dodatkowymi wstrzyknięciami potrzebnymi do utrzymania ACT>200. W obu grupach dozwolone było ratunkowe podanie inhibitora receptora GP IIb/IIIa. W grupie heparyny i tirofibanu heparynę podawano we wstrzyknięciu 60 U/kg, a tirofiban we wstrzyknięciu 10 μg/kg, a następnie we wlewie 0,15 μg/kg/min przez 18-36 godzin.

Po 30 dniach obserwacji u pacjentów, którym podawano biwalirudynę, stwierdzono rzadsze występowanie pierwszorzędowego punktu końcowego (śmierć, powtórny zawał serca, konieczność rewaskularyzacji naczyń wieńcowych i udar mózgu, krwawienie) w porównaniu z grupą samej heparyny i z grupą heparyny w połączeniu z tirofibanem (8,8% vs. 13,2% vs. 17%; p<0,001).

Zrzut ekranu 2014-09-24 13.10.13

Przewaga ta utrzymała się po roku obserwacji (12,8% vs. 16,5% vs. 20,5%; p<0,001).Zrzut ekranu 2014-09-24 13.10.58

 

W grupie biwalirudyny stwierdzono także mniejszą częstość występowania powikłań krwotocznych (4,1% vs. 7,5% vs. 12,3%; p<0,001).

Zrzut ekranu 2014-09-24 13.10.33

Najciekawszym spostrzeżeniem było to, że we wszystkich badanych grupach nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w obecności zakrzepicy w stencie (0,6% w grupie biwalirudyny, 0,9% heparyny i 0,7% heparyny z tirofibanem; p=0,77). Wysunięto hipotezę, że było to związane z przedłużonym podawaniem biwalirudyny (podobne wnioski wyciągnięto w badaniu EUROMAX, w którym lek ten podawano przez co najmniej 4 godziny po PCI). Badacze uważają, że wyniki te wskazują na konieczność przedłużonego podawania biwalirudyny po PCI u pacjentów ze STEMI.

Zrzut ekranu 2014-09-24 13.10.46

 


Badanie PARTNER I: po 5 latach nadal przewaga TAVR nad standardową terapią



O badaniu PARTNER (Placement of AoRtic TraNscathetER Valves) pisaliśmy już we wcześniejszych postach (badanie PARTNER A, w którym porównywano TAVR z chirurgiczną wymianą zastawki aortalnej u pacjentów z ciężką stenozą aortalną; badanie PARTNER B, w którym porównywano TAVR ze standardową metodą leczenia u pacjentów z ciężką stenozą aortalną i zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego). Na corocznej międzynarodowej konferencji kardiologów inwazyjnych, TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics), zaprezentowano właśnie wyniki z obserwacji pięcioletniej badania PARTNER I dla kohorty B.

Po pięciu latach obserwacji nadal utrzymała się przewaga przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (TAVR, transcatheter aortic valve replacement) nad standardowym leczeniem ciężkiej stenozy aortalnej u pacjentów zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego.

Zrzut ekranu 2014-09-16 23.45.27

W prospektywnym badaniu PARTNER losowo przydzielono 358 pacjentów do grupy, u której przeprowadzono przezskórną implantację zastawki aortalnej, lub do grupy, u której zastosowano standardowe leczenie, najczęściej walwuloplastykę balonową zastawki. Pierwszorzędowym punktem końcowym był zgon z dowolnej przyczyny. Złożony punkt końcowy składał się ze zgonu z dowolnej przyczyny i czasu do ponownej hospitalizacji z powodu powikłań związanych z zabiegiem lub stanem zastawki aortalnej.

Zrzut ekranu 2014-09-16 23.45.22

Pierwszorzędowy punkt końcowy stwierdzono w ciągu 5 lat obserwacji u 93,6% pacjentów z grupy leczenia standardowego w porównaniu z 71,8% w grupie TAVR (p<0,0001). Mediana przeżycia wynosiła mniej niż rok w grupie standardowej terapii w porównaniu z ponad dwoma latami w grupie TAVR (11,1 miesiąca vs. 29,7 miesiąca, p<0,001). Również ponowne hospitalizacje były prawie dwukrotnie rzadsze w grupie TAVR niż w drugiej grupie (47,6% vs. 87,3%, p<0,0001). Na początku obserwacji stwierdzono częstsze występowanie udarów w grupie leczonej TAVR, ale nie stwierdzono zwiększania się tego ryzyka w 5-letniej obserwacji.

Zrzut ekranu 2014-09-16 23.45.32


ESC 2014: badanie MORE CRT


Urządzenia wykorzystywane w terapii resynchronizującej (ang. Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) wszczepia się podskórnie umieszczając w jamach serca elektrody. Największym wyzwaniem dla operatora jest implantacja przez układ żylny serca elektrody lewokomorowej. Powodzenie zabiegu utrudnia m.in. zmienność anatomii układu żylnego i możliwa stymulacja nerwu przeponowego. Ocenia się, że około 10% procent implantacji elektrody lewokomorowej ma nieskuteczną stymulację. Modyfikacja w budowie elektrod polegająca na zwiększeniu liczby punktów stymulacji potencjalnie może przynieść zmniejszyć odsetek niepowodzeń.

Quadra CRTD Image

W badaniu MORE CRT (More Options available with a quadripolar LV lead pRovidE in-clinic solutions to CRT challenges), którego wyniki ogłoszono podczas tegorocznego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Barcelonie (2014), porównano bezpieczeństwo wszczepiania lewokomorowej elektrody czterobiegunowej opracowanej przez firmę St. Jude Medical i elektrody dwubiegunowej.

Do badania włączono 1 068 pacjentów (średnia wieku 68 lat) z niewydolnością serca i oczekujących na wszczepienie urządzenia z funkcją resynchronizacji. Zostali oni losowo przydzieleni do grupy, w której wszczepiono urządzenie z lewokomorową elektrodą dwubiegunową (grupa kontrolna, 348 osób), lub do grupy z elektrodą czterobiegunową (720 osób).

Po 6 miesiącach obserwacji w grupie z elektrodą czterobiegunową stwierdzono znacznie mniejszą liczbę powikłań związanych z implantacją elektrody w czasie zabiegu  (85,97% vs 76,86%, p=0.0001, RRR 40,8%).


badanie IBIS-4: rosuwastatyna zmniejsza objętość blaszki miażdżycowej [ESC 2014]


W badaniu IBIS-4 wykazano, że rok leczenia najwyższą dawką rosuwastatyny, leku obniżającego stężenie cholesterolu we krwi, może zmniejszyć wielkość blaszek miażdżycowych w tętnicach u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI).

Chociaż pacjenci ze STEMI poddawani są rewaskularyzacji w celu udrożnienia tętnicy odpowiedzialnej za zawał, nadal grozi im wystąpienie podobnych zdarzeń z powodu obecności blaszek miażdżycowych w innych tętnicach wieńcowych. Wcześniejsze badania wykazały, że rosuwastatyna w wysokiej dawce zmniejsza wielkość blaszek miażdżycowych u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, ale dotychczas nieznane było jej działanie na zmiany miażdżycowe u pacjentów w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego.

This slideshow requires JavaScript.

 

IBIS-4, którego wyniki przedstawiono na tegorocznym kongresie ESC i równocześnie opublikowano w European Heart Journal, jest pierwszym badaniem, w którym wykorzystano obrazowanie ultrasonograficzne tętnic wieńcowych podczas zawału mięśnia sercowego i po 13 miesiącach terapii w celu uwidocznienia wpływu leczenia wysokimi dawkami statyny na wielkość blaszek miażdżycowych. Zbadano skład blaszek miażdżycowych i ich fenotyp.

Badanie przeprowadzono w 5 europejskich ośrodkach (w Brnie, Kopenhadze, Genewie, Zurychu i Lugano) przy wsparciu Swiss National Science Foundation i producenta stentów (Biosensors SA), a także firmy specjalizującej się w śródnaczyniowej ultrasonografii (Volcano), ale bez dofinansowania ze strony firm farmaceutycznych produkujących leki obniżające stężenie cholesterolu.

Do badania IBIS-4 włączono 103 pacjentów w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego, u których przeprowadzono udany zabieg odblokowania tętnicy odpowiedzialnej za zawał. Osoby te zostały poddane obrazowaniu ultrasonograficznemu na początku badania i po 13 miesiącach leczenia rozuwastatyną w celu oceny wpływu tego leku na blaszki miażdżycowe w innych tętnicach.

Po 13 miesiącach terapii rosuwastatyną w dawce 40 mg dziennie u 85% pacjentów stwierdzono w IVUS zmniejszenie się blaszki przynajmniej w jednej z tętnic, a u 56% w obu. Średnio blaszki zmniejszyły się o -0.9% (p=0,007). Analiza składu blaszek za pomocą IVUS-VH nie wykazała zmniejszenia blaszek wysokiego ryzyka.

Jak się spodziewano, terapia rosuwastatyną wiązała się też ze zmniejszeniem stężenia cholesterolu. Mediana stężenia LDL zmniejszyła się z 3,29 mmol/L do 1,89 mmol/L (p<0,001), co stanowiło 43% redukcję. 44% pacjentów osiągnęło zalecany w wytycznych poziom LDL poniżej 1,8mmol/L.

Piśmiennictwo:

Räber L, Taniwaki M, Zaugg S i wsp. Effect of high-intensity statin therapy on atherosclerosis in non-infarct-related coronary arteries (IBIS-4): a serial intravascular ultrasonography study. Eur Heart J. September 2, 2014.


Badanie ODYSSEY COMBO II: alirokumab przeciwciało w leczeniu hiperlipidemii [ESC 2014]


Badanie ODYSSEY COMBO II, którego wyniki ogłoszono podczas tegorocznego kongresu ESC, wykazało, że dodanie alirokumabu, eksperymentalnego przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciwko proproteinowej konwertazie subtylizyny/keksyny 9 (PCSK9), do standardowej terapii statynami jest skuteczną opcją terapeutyczną w zmniejszaniu stężenia cholesterolu LDL u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Działanie alirokumabu porównano z działaniem ezetymibu, leku hamującego wchłanianie cholesterolu oraz steroli roślinnych w jelitach.

Zrzut ekranu 2014-09-13 19.48.12

W badaniu uczestniczyło 720 pacjentów w wieku około 62 lat z wysokim stężeniem cholesterolu lub innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, którzy otrzymywali największe tolerowane dzienne dawki statyn. Zostali oni losowo przydzieleni do grupy przez 104 tygodnie otrzymującej podskórnie alirokumab w dawce 75-150 mg co 2 tygodnie (479 osób) lub do grupy przyjmującej doustnie ezetymib w dawce 10 mg dziennie (241 osób). Wszystkie osoby otrzymywały placebo w tabletce (w grupie przyjmującej alirokumab) lub podskórnie (w grupie przyjmującej ezetymib) w celu utrzymania zaślepienia badania. Na początku badania podawano 75 mg alirokumabu i u ¾ pacjentów osiągnięto zalecane stężenie LDL bez konieczności zwiększania dawki do maksymalnych 150 mg.

W porównaniu z ezetymibem alirokumab wykazał dużo większą skuteczność w obniżaniu stężenia cholesterolu LDL (przy ocenie w 24 tygodniu – 50,6% vs. 20,7%, p<0,0001; w 52 tygodniu – 49,5% vs. 18,3%, p<0,001). U 77% pacjentów leczonych alirokumabem do 24 tygodnia obniżono stężenie cholesterolu LDL do co najmniej 1,81 mmol/L (70 mg/dL) w porównaniu z 45,6% pacjentów z drugiej grupy (p<0,0001).

Zrzut ekranu 2014-09-13 19.48.16

Zdarzenia niepożądane związane z terapią stwierdzono u 71,2% pacjentów z grupy alirokumabu i 67,2% ezetymibu, co wiązało się z przerwaniem terapii odpowiednio u 7,5% i 5,4% osób.

Zrzut ekranu 2014-09-13 19.48.21

Ponadto, w badaniach ODYSSEY FH I & II  - również przedstawione w trakcie ESC 2014 potwierdzono większą skuteczność alirokumabu w porównaniu z placebo również u osób z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną ze stężeniem cholesterolu LDL niewystarczająco kontrolowanym standardową terapią.