ESC 2014: badanie MORE CRT


Urządzenia wykorzystywane w terapii resynchronizującej (ang. Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) wszczepia się podskórnie umieszczając w jamach serca elektrody. Największym wyzwaniem dla operatora jest implantacja przez układ żylny serca elektrody lewokomorowej. Powodzenie zabiegu utrudnia m.in. zmienność anatomii układu żylnego i możliwa stymulacja nerwu przeponowego. Ocenia się, że około 10% procent implantacji elektrody lewokomorowej ma nieskuteczną stymulację. Modyfikacja w budowie elektrod polegająca na zwiększeniu liczby punktów stymulacji potencjalnie może przynieść zmniejszyć odsetek niepowodzeń.

Quadra CRTD Image

W badaniu MORE CRT (More Options available with a quadripolar LV lead pRovidE in-clinic solutions to CRT challenges), którego wyniki ogłoszono podczas tegorocznego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Barcelonie (2014), porównano bezpieczeństwo wszczepiania lewokomorowej elektrody czterobiegunowej opracowanej przez firmę St. Jude Medical i elektrody dwubiegunowej.

Do badania włączono 1 068 pacjentów (średnia wieku 68 lat) z niewydolnością serca i oczekujących na wszczepienie urządzenia z funkcją resynchronizacji. Zostali oni losowo przydzieleni do grupy, w której wszczepiono urządzenie z lewokomorową elektrodą dwubiegunową (grupa kontrolna, 348 osób), lub do grupy z elektrodą czterobiegunową (720 osób).

Po 6 miesiącach obserwacji w grupie z elektrodą czterobiegunową stwierdzono znacznie mniejszą liczbę powikłań związanych z implantacją elektrody w czasie zabiegu  (85,97% vs 76,86%, p=0.0001, RRR 40,8%).


badanie IBIS-4: rosuwastatyna zmniejsza objętość blaszki miażdżycowej [ESC 2014]


W badaniu IBIS-4 wykazano, że rok leczenia najwyższą dawką rosuwastatyny, leku obniżającego stężenie cholesterolu we krwi, może zmniejszyć wielkość blaszek miażdżycowych w tętnicach u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI).

Chociaż pacjenci ze STEMI poddawani są rewaskularyzacji w celu udrożnienia tętnicy odpowiedzialnej za zawał, nadal grozi im wystąpienie podobnych zdarzeń z powodu obecności blaszek miażdżycowych w innych tętnicach wieńcowych. Wcześniejsze badania wykazały, że rosuwastatyna w wysokiej dawce zmniejsza wielkość blaszek miażdżycowych u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, ale dotychczas nieznane było jej działanie na zmiany miażdżycowe u pacjentów w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego.

This slideshow requires JavaScript.

 

IBIS-4, którego wyniki przedstawiono na tegorocznym kongresie ESC i równocześnie opublikowano w European Heart Journal, jest pierwszym badaniem, w którym wykorzystano obrazowanie ultrasonograficzne tętnic wieńcowych podczas zawału mięśnia sercowego i po 13 miesiącach terapii w celu uwidocznienia wpływu leczenia wysokimi dawkami statyny na wielkość blaszek miażdżycowych. Zbadano skład blaszek miażdżycowych i ich fenotyp.

Badanie przeprowadzono w 5 europejskich ośrodkach (w Brnie, Kopenhadze, Genewie, Zurychu i Lugano) przy wsparciu Swiss National Science Foundation i producenta stentów (Biosensors SA), a także firmy specjalizującej się w śródnaczyniowej ultrasonografii (Volcano), ale bez dofinansowania ze strony firm farmaceutycznych produkujących leki obniżające stężenie cholesterolu.

Do badania IBIS-4 włączono 103 pacjentów w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego, u których przeprowadzono udany zabieg odblokowania tętnicy odpowiedzialnej za zawał. Osoby te zostały poddane obrazowaniu ultrasonograficznemu na początku badania i po 13 miesiącach leczenia rozuwastatyną w celu oceny wpływu tego leku na blaszki miażdżycowe w innych tętnicach.

Po 13 miesiącach terapii rosuwastatyną w dawce 40 mg dziennie u 85% pacjentów stwierdzono w IVUS zmniejszenie się blaszki przynajmniej w jednej z tętnic, a u 56% w obu. Średnio blaszki zmniejszyły się o -0.9% (p=0,007). Analiza składu blaszek za pomocą IVUS-VH nie wykazała zmniejszenia blaszek wysokiego ryzyka.

Jak się spodziewano, terapia rosuwastatyną wiązała się też ze zmniejszeniem stężenia cholesterolu. Mediana stężenia LDL zmniejszyła się z 3,29 mmol/L do 1,89 mmol/L (p<0,001), co stanowiło 43% redukcję. 44% pacjentów osiągnęło zalecany w wytycznych poziom LDL poniżej 1,8mmol/L.

Piśmiennictwo:

Räber L, Taniwaki M, Zaugg S i wsp. Effect of high-intensity statin therapy on atherosclerosis in non-infarct-related coronary arteries (IBIS-4): a serial intravascular ultrasonography study. Eur Heart J. September 2, 2014.


Badanie ODYSSEY COMBO II: alirokumab przeciwciało w leczeniu hiperlipidemii [ESC 2014]


Badanie ODYSSEY COMBO II, którego wyniki ogłoszono podczas tegorocznego kongresu ESC, wykazało, że dodanie alirokumabu, eksperymentalnego przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciwko proproteinowej konwertazie subtylizyny/keksyny 9 (PCSK9), do standardowej terapii statynami jest skuteczną opcją terapeutyczną w zmniejszaniu stężenia cholesterolu LDL u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Działanie alirokumabu porównano z działaniem ezetymibu, leku hamującego wchłanianie cholesterolu oraz steroli roślinnych w jelitach.

Zrzut ekranu 2014-09-13 19.48.12

W badaniu uczestniczyło 720 pacjentów w wieku około 62 lat z wysokim stężeniem cholesterolu lub innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, którzy otrzymywali największe tolerowane dzienne dawki statyn. Zostali oni losowo przydzieleni do grupy przez 104 tygodnie otrzymującej podskórnie alirokumab w dawce 75-150 mg co 2 tygodnie (479 osób) lub do grupy przyjmującej doustnie ezetymib w dawce 10 mg dziennie (241 osób). Wszystkie osoby otrzymywały placebo w tabletce (w grupie przyjmującej alirokumab) lub podskórnie (w grupie przyjmującej ezetymib) w celu utrzymania zaślepienia badania. Na początku badania podawano 75 mg alirokumabu i u ¾ pacjentów osiągnięto zalecane stężenie LDL bez konieczności zwiększania dawki do maksymalnych 150 mg.

W porównaniu z ezetymibem alirokumab wykazał dużo większą skuteczność w obniżaniu stężenia cholesterolu LDL (przy ocenie w 24 tygodniu – 50,6% vs. 20,7%, p<0,0001; w 52 tygodniu – 49,5% vs. 18,3%, p<0,001). U 77% pacjentów leczonych alirokumabem do 24 tygodnia obniżono stężenie cholesterolu LDL do co najmniej 1,81 mmol/L (70 mg/dL) w porównaniu z 45,6% pacjentów z drugiej grupy (p<0,0001).

Zrzut ekranu 2014-09-13 19.48.16

Zdarzenia niepożądane związane z terapią stwierdzono u 71,2% pacjentów z grupy alirokumabu i 67,2% ezetymibu, co wiązało się z przerwaniem terapii odpowiednio u 7,5% i 5,4% osób.

Zrzut ekranu 2014-09-13 19.48.21

Ponadto, w badaniach ODYSSEY FH I & II  – również przedstawione w trakcie ESC 2014 potwierdzono większą skuteczność alirokumabu w porównaniu z placebo również u osób z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną ze stężeniem cholesterolu LDL niewystarczająco kontrolowanym standardową terapią.

 

 


ESC 2014: badanie X-VeRT – riwaroksaban w przygotowaniu do kardiowersji elektrycznej


Bez zastosowania leczenia przeciwkrzepliwego zabieg kardiowersji obarczony jest 5-7% ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie okołooperacyjnym (1% w przypadku podawania antagonistów witaminy K – VKA, vitamin K antagonists). Podawanie VKA przed i po kardiowersji jest postępowaniem zalecanym przez ESC, AHA, ACC i HRS, jednak w przypadku tego leku potrzeba co najmniej 3 tygodni, aby zostało osiągnięte jego pożądane działanie. Riwaroksaban, nowy doustny lek przeciwzakrzepowy, ma natomiast szybki początek działania – w ciągu 2–4 godzin. Brakuje jednak dowodów klinicznych na skuteczność nowej cząsteczki u chorych wymagających kardiowersji elektrycznej.

This slideshow requires JavaScript.

Badanie X-VeRT (eXplore the efficacy and safety of once-daily oral riVaroxaban for the prevention of caRdiovascular events in patients with nonvalvular aTrial fibrillation scheduled for cardioversion) to pierwsze prospektywne, randomizowane badanie, w którym wykazano, że u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków, którzy poddawani są zabiegowi kardiowersji, rywaroksaban jest równie skuteczny i bezpieczny jak VKA w zapobieganiu wystąpieniu powikłań zakrzepowych.

W badaniu X-VeRT uczestniczyło 1 504 pacjentów z 141 ośrodków w 16 krajach, którzy mieli przejść kardiowersję elektryczną (97,6%) lub farmakologiczną (2,4%). 1 002 osoby zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej doustnie riwaroksaban (raz dziennie 20 mg lub 15 mg u pacjentów z klirensem kreatyniny 30–49 mL/min), a 502 osoby do grupy otrzymującej VKA (warfarynę lub inny lek w zależności od standardów postępowania w danym ośrodku). Pacjenci zostali poddani wczesnej (58%) lub opóźnionej (42%) kardiowersji.

Opóźniona kardiowersja została przeprowadzona, jeśli w ciągu co najmniej 3 kolejnych tygodni przed nią utrzymywało się zadowalające działanie przeciwzakrzepowe leków. W przypadku VKA oznaczało to, że przez cały ten czas INR był w przedziale 2,0–3,0, a w przypadku rywaroksabanu przyjmowanie co najmniej 80% zaleconych dawek. Wczesna kardiowersja została przeprowadzona po 1-5 dniach po randomizacji, a późna po 21-25 dniach. Leczenie kontynuowano przez 6 tygodni po zabiegu.

Zarówno u pacjentów otrzymujących VKA, jak i u pacjentów leczonych riwaroksabanem stwierdzono podobne ryzyko wystąpienia głównego złożonego punktu końcowego (udar lub TIA, zatorowość obwodowa, zawał mięśnia sercowego, śmierć z przyczyn naczyniowo-sercowych). Wystąpił on u 0,5% osób otrzymujących riwaroksaban i u 1,02% z grupy VKA, co nie stanowiło statystycznie istotnej różnicy. W grupie wczesnej kardiowersji główny punkt końcowy wystąpił u 0,71% pacjentów otrzymujących riwaroksaban i u 1,08% leczonych VKA, natomiast w grupie z opóźnioną kardiowersją odpowiednio u 0,24% i 0,93%. Nie stwierdzono też różnic, jeśli chodzi o występowanie głównego kryterium oceny bezpieczeństwa, czyli poważnych krwawień, w grupach otrzymujących rywaroksaban i VKA (0,61% vs. 0,80%, RR 0,76).

W grupie wczesnej kardiowersji czas pomiędzy randomizacją a kardiowersją był podobny w obu grupach (mediana 1 dzień), ale w grupie z opóźnioną kardiowersją pacjenci leczeni riwaroksabanem byli znacznie szybciej poddawani zabiegowi (mediana 22 vs. 30 dni, p<0,001). Wyniki badania X-VeRT wskazują, że stosowania nowego leku przeciwkrzepliwego riwaroksabanu u chorych kierowanych do kardiowersji jest równie skuteczne i bezpieczne jak stosowanie VKA i istotnie skraca czas do zabiegu. 


ESC 2014: badanie CvLPRIT


Wytyczne ESC i AHA/ACC zalecają, aby u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego poddawanych pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (pPCI) rewaskularyzować wyłącznie zmianami w tętnicy odpowiedzialnej za zawał mięśnia sercowego (IRA). Wyniki badania CvLPRIT (Complete versus Lesion only PRimary-PCI Trial) wskazują jednak, że u takich pacjentów osiąga się dużo lepsze rezultaty, przeprowadzając całkowitą rewaskularyzację wszystkich zwężeń.

Do badania CvLPRIT włączono 296 osób z zawałem mięśnia sercowego, leczonych w 7 ośrodkach kardiologii interwencyjnej w Wielkiej Brytanii. Przed przeprowadzeniem pPCI pacjentów losowo przydzielono do grupy, w której przeprowadzano rewaskularyzację tylko IRA (146 osób), lub do grupy z rewaskularyzacją IRA i wszystkich tętnic, w których stwierdzono zwężenie (150 osób). W grupie z całkowitą rewaskularyzacją najpierw zajmowano się IRA, a dopiero później pozostałymi tętnicami (zwykle w czasie tego samego zabiegu).

Rok po wykonaniu PCI u pacjentów z grupy całkowitej rewaskularyzacji stwierdzono dużo lepsze wyniki leczenia niż u pacjentów z drugiej grupy. Złożonym punktem końcowym było wystąpienie poważnych niepożądanych incydentów sercowych (tzw. MACE: zgon niezależnie od przyczyny, ponowny zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca i rewaskularyzacja z powodu niedokrwienia). W grupie z rewaskularyzacją tylko IRA MACE stwierdzono u 21,2% osób, a w grupie całkowitej rewaskularyzacji u 10,0% ([HR] 0,45; p=0,009), przy czym różnica pomiędzy grupami była widoczna już po 30 dniach (p=0,055).

CULPRIT 1a

Chociaż w grupie całkowitej rewaskularyzacji stwierdzono dłuższy czas zabiegu i konieczność zastosowania większych objętości kontrastu (55 vs. 41 min, p< 0,0001; 250 vs. 190 mls, p< 0,0001), nie wiązało się to ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia udaru, poważnego krwawienia czy nefropatii pokontrastowej.

 

CULPRIT 2Wyniki badania CvLPRIT potwierdziły spostrzeżenia poczynione w badaniu PRAMI (Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction Trial), które zostało zaprezentowane na zeszłorocznym kongresie ESC.


ESC 2014: badanie ATLANTIC


Na tegorocznym kongresie ESC przedstawiono wyniki badania ATLANTIC (Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to open the Coronary artery), w którym wykazano, że podawanie  pacjentom z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) leku przeciwpłytkowego tikagreloru w karetce nie zwiększa skuteczności angioplastyki w porównaniu z zastosowaniem leku w szpitalu. Natomiast wykazano, że tikagrelor podany w karetce  może zapobiec wystąpieniu zakrzepicy w stencie.

Podawanie pacjentom ze STEMI przed trafieniem do szpitala leków fibrynolitycznych i antagonistów GP IIb/IIIa związane jest z poprawią reperfuzji mięśnia sercowego. Znane jest także korzystniejsze działanie podawanego w szpitalu tikagreloru w porównaniu z klopidrogrelem u pacjentów ze STEMI leczonych pierwotną angioplastykę z implantacją stentu. W badaniu ATLANTIC planowano zweryfikować hipotezę, czy wcześniejsze podawanie tikagreloru jest bezpieczne i bardziej skuteczne niż podawanie go w szpitalu.

This slideshow requires JavaScript.

W ATLANTIC, randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą, wzięło udział 1 862 pacjentów, u których personel karetki zdiagnozował STEMI na podstawie EKG. Randomizacji dokonano w 102 karetkach, a następnie pacjentów przewieziono do 112 ośrodków w 13 krajach w celu przeprowadzenia przezskórnej interwencji wieńcowej. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy, a której tikagrelor podano w karetce (909 osób), lub do grupy, która otrzymała ten lek w szpitalu (953 osoby). Postępowanie to było uzupełnieniem standardowej terapii (m.in. podawania kwasu acetylosalicylowego).

Pacjentom, u których leczenie rozpoczęto w karetce, podano dawkę wysycającą 180 mg tikagreloru, a po przyjęciu do szpitala placebo. Pacjenci z drugiej grupy otrzymali w karetce placebo, a po przyjęciu do szpitala 180 mg tikagreloru. Przez kolejne 30 dni wszyscy pacjenci przyjmowali 90 mg tikagreloru dwa razy dziennie z zaleceniem, że terapia powinna trwać rok.

W badaniu nie wykazano różnic między grupami w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego: co najmniej 70% normalizację odcinka ST w zapisie EKG ([OR] 0,93, p=0,632) i przywrócenie przepływu krwi w tętnicy odpowiedzialnej za zawał mięśnia sercowego przed PCI (OR 0,97; p=0,8214). Stwierdzono także, istotnie szybszą rezolucję odcina ST w EKG u pacjentów w grupie tikagreloru, którzy nie otrzymywali morfiny w karetce – może to wskazywać, że podawanie morfiny opóźnia rozpoczęcie działania tikagreloru.

Nie zauważono też znaczących różnic pod względem występowania złożonego drugorzędowego punktu końcowego (śmierć, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, pilna rewaskularyzacja wieńcowa i zakrzepica w stencie). Wykazano jednak, że występowanie zakrzepicy w stencie było znacznie mniejsze w grupie otrzymującej tikagrelor w karetce, zarówno po 24 godzinach (0 vs. 0,8%, p=0,0078), jak i po 30 dniach (0,2% vs. 1,2%, p=0,0225).

W badaniu wykazano, że wcześniejsze podawanie tikagreloru nie jest mniej skuteczne niż podawanie go w szpitalu, a zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnego powikłania PCI, jakim jest zakrzepica w stencie. 


ESC 2014: badanie PARADIGM-HF


Podczas tegorocznego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ogłoszono wyniki przełomowego badania PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure). Wykazano dużo większą skuteczność leku LCZ696 (złożonego inhibitora neprylizyny i receptora angiotensyny II) w porównaniu z inhibitorem ACE, enalaprylem, w grupie chorych z przewlekłą niewydolnością serca i zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory. Wyniki badania zostały równolegle opublikowane na łamach czasopisma NEJM.

Do badania włączono pacjentów z niewydolnością serca w klasie II-IV wg NYHA i z frakcją wyrzutową lewej komory≤40%. 8 399 osób pochodzących z 47 krajów zostało przydzielonych losowo do grupy otrzymującej dwa razy dziennie 200 mg LCZ696 (4 187 osób) lub do grupy otrzymującej dwa razy dziennie 10 mg enalaprylu (4 212 osób). Większość pacjentów otrzymywała także standardowe leczenie stosowane w przewlekłej niewydolności serca.

Średni czas obserwacji wynosił 27 miesięcy i badanie zakończono wcześniej z powodu znacznej przewagi terapii LCZ696 nad leczeniem enalaprylem. Pierwszorzędowy, złożony punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca) wystąpił u 21,8% osób z grupy LCZ696 i u 26,5% z grupy enalaprylu ([HR] 0,80; p=0,0000002). W porównaniu z enalaprylem LCZ696 zmniejszył ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 20% (13,3% vs 16,5%; HR 0,80; p<0,0001), a ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 21% (12,8% vs 15,6%; HR 0,79; p<0,0001). Zauważono także znaczną poprawę w grupie LCZ696 w zakresie drugorzędowych punktów końcowych, takich jak zgon z jakiejkolwiek przyczyny (17,0% vs 19,8%; HR 0,84; p<0,001) czy ocena stanu zdrowia pacjenta w kwestionariuszu Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (p=0,001).

U pacjentów w grupie LCZ696 stwierdzono większą częstość występowania hipotensji w porównaniu do grupy enalaprylu (14% vs 9,2%, p<0,001), ale bardzo rzadko wymagało to przerwania terapii. Co więcej, mniej pacjentów w grupie przyjmującej LCZ696 przerwało przyjmowanie leku z powodu jego działań niepożądanych (10,7% vs 12,3%, p=0,03). Podczas przyjmowania LCZ696 nie stwierdzono także zwiększonego ryzyka występowania zagrażającego życiu obrzęku naczynioruchowego, co było głównym objawem niepożądanym w badaniu podobnego leku, omapatrylatu (badanie OVERTURE).

Wyniki badania wskazują na to, że pojawił się lek, który może diametralnie zmienić sposób leczenia niewydolności serca. Zostało to już potwierdzone przez działanie amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA), która ocenia go w procedurze tzw. szybkiej ścieżki (fast track), służącej do przyśpieszenia akceptacji leków stosowanych w chorobach zagrażających życiu.

W trakcie osobnej sesji pytań i odpowiedzi, Dr Packer podał więcej szczegółów na temat wyników badania oraz samego związku LCZ696. Monitorowanie markerów biochemicznych niewydolności serca w trakcie leczenia jest zalecane przy czym jedynie w oparciu o NTproBNP. Stężenie BNP w trakcie terapii rośnie, co bezpośrednio wynika ze stosowania inhibitora neprylizyny – odpowiedzialnej za rozkład BNP. Badanie PARADIGM-HF odnosi się jedynie do chorych ze skurczową niewydolnością serca. Odpowiedzi na pytanie czy lek będzie skuteczny w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową przyniesie toczące się badanie PARAGON trial.

Badanie było sponsorowane przez firmę Novartis.

Piśmiennictwo:

McMurray JJV, Packer M, Desai AS. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Eng J Med, August 30, 2014.