[NEJM] Zwiększenie szansy resuscytacji u chorych z NZK dzięki telefonii mobilnej


Interwencje związane z wykorzystaniem rozwiązań telemedycznych są coraz bardziej doceniane przez środowisko medyczne. Kolejnym dowodem na to jest publikacja w jednym z najbardziej prestiżowych pism medycznych na świecie, wydawanym od 1812 roku New England Journal of Medicine (Impact Factor 54,42) wyników badania na temat wykorzystania telefonii komórkowej u chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia [NZK]. Wykorzystanie systemu telefonii komórkowej zwiększył szansę chorego na otrzymanie szybkiej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, co jest istotnym elementem poprawy przeżycia.

NEJM logo

Do zaślepionego, randomizowanego badania przeprowadzonego w Sztokholmie od kwietnia 2012 do grudnia 2013 włączono 5989 ochotników, którzy przeszli już szkolenie udzielania pierwszej pomocy. Kiedy do dyspozytorów docierała wiadomość o tym, że mogło dojść do zatrzymania krążenia, wysyłali oni na miejsce wydarzenia służby ratunkowe i powiadamiali ochotników. W przypadku pacjenta przydzielonego losowo do grupy interwencji ochotnicy znajdujący się w promieniu 500 m od niego otrzymywali wiadomość głosową i tekstową, w których podawano informacje na temat miejsca wydarzenia i jego lokację na mapie. W przypadku pacjentów z grupy kontrolnej ochotnicy nie otrzymywali żadnej informacji. Podczas okresu, kiedy prowadzono badanie, taka procedura objęła 667 wydarzeń (306 przydzielono losowo do grupy interwencji, a 361 do grupy kontrolnej).

Mobile-based positioning system

 

Przeprowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej przed przyjazdem karetki, straży pożarnej lub policji, stwierdzono znacznie częściej, gdy w akcję zaangażowani byli ochotnicy powiadamiani o zdarzeniu przez smartfona (61,6% vs 47,8%, p<0,001).

Przy okazji przeprowadzenia tego badania opracowano także aplikację, dzięki której ochotnicy nie tylko zostają poinformowani o miejscu wydarzenia, ale także o tym, gdzie znajduje się najbliższy automatyczny defibrylator zewnętrzny.

Wyniki te są na tyle znaczące, że ci sami badacze przedstawili dane świadczące o tym, że przeżywalność 30-dniowa osób, u których doszło do zatrzymania krążenia poza szpitalem, jest ponad dwukrotnie większa w grupie pacjentów, u których przeprowadzono resuscytację przed przyjazdem służb ratowniczych, niż u osób, które nie otrzymały takiej pomocy.

 

Źródło:

Ringh M, Rosenqvist M, Hollenberg J, et al. Mobile-phone dispatch of laypersons for CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2015; 372:2316-2325.

Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2015; 372:2307-2315.

Materiały graficzne: Ringh M et al. N Engl J Med 2015;372:2316-2325.


Apple Watch | nowa aplikacja dla chorych onkologicznych otrzymujących chemioterapię


Na Apple Watch nie brakuje przydatnych aplikacji, dzięki którym można mierzyć tętno czy aktywność fizyczną, jednak na razie jest to przede wszystkim ciekawy i drogi gadżet. Pojawiają się jednak próby wykorzystania go podczas leczenia poważnych chorób.

droppedImage_6

Londyński szpital King’s College testuje specjalnie napisaną na Apple Watch aplikację firmy Medopad, przeznaczoną dla pacjentów poddawanych chemioterapii. W czasie stosowania takiego leczenia bardzo ważne jest dokładne przestrzeganie przez pacjentów skomplikowanych zaleceń lekarskich, ale także szybkie reagowanie lekarzy na nowe problemy zdrowotne chorych czy działania niepożądane terapii.

droppedImage_7

Dzięki aplikacji firmy Medopad do pacjentów noszących Apple Watch docierają przypomnienia dotyczące przyjmowania odpowiednich leków we właściwym czasie, a lekarze otrzymują dane na temat stanu chorych: automatycznie przekazywane są informacje dotyczące aktywności osoby noszącej zegarek (dzięki wbudowanemu w niego akcelerometrowi), a dane na temat objawów i temperatury wprowadzane są przez pacjentów. Dysponując takimi danymi, lekarz może od razu zmienić leczenie czy dawkowanie.


Apple Watch i pomiar tętna


Według danych Apple na jego nowy produkt, Apple Watch, który w kilku krajach (m.in. w USA i Wielkiej Brytanii) miał premierę 24 kwietnia, dostępnych jest ponad 3 tysiące aplikacji. Nie mogło zabraknąć wśród nich modnych ostatnio programów, dzięki którym możemy zadbać o swoje zdrowie. Oczywiście możliwość mierzenia tętna wbudowana jest też fabrycznie w zegarek: mamy do wyboru opcję „Heart Rate Glance” albo „Workout”, czyli dokonywanie pomiarów w czasie treningu. Zegarek dokonuje pomiarów tętna co 10 minut i zapisuje je w aplikacji „Health”.

 

 

W jaki jednak sposób nowy gadżet mierzy tętno? W tym celu wykorzystywana jest fotopletyzmografia, czyli metoda wykorzystująca fakt, że krew odbija czerwone światło i pochłania zielone. Na spodzie Apple Watch znajdują się diody LED (naświetlają naczynie zielonym światłem) i światłoczułe fotodiody (mierzą pochłanianie światła). Kiedy następuje uderzenie serca, zwiększa się ilość krwi przepływającej przez naczynia, a więc też pochłanianie zielonego światła.

watch-measure-sensors

Chociaż twórcy Apple Watch zadbali o to, żeby ich gadżet nie wywoływał alergii u osób uczulonych np. na nikiel (tak jak zdarzało się to w przypadku Fitbit Force), nie przewidzieli, że tętno może być źle odczytywane u osób, które mają na nadgarstku tatuaż. Okazuje się, że problem ten związany jest z zielonymi diodami LED, które oświetlają naczynia przez skórę. Jeśli znajduje się na niej tatuaż, światło zostaje przez niego pochłonięte, zanim dostanie się do naczyń.

watch-heart-rate-monitor-hero

Materiały graficzne: Apple


Prevent po 2 latach – czy internetowe programy propagujące zdrowy tryb życia są skuteczne?



4052-51183-1-SP

Szacuje się, że 86 milionów Amerykanów w wieku powyżej 20 lat ma stan przedcukrzycowy, czyli zaburzenia w metabolizmie glukozy, które w ciągu kilku lat mogą doprowadzić do rozwoju cukrzycy typu 2. Dlatego też amerykański zespół ekspertów oceniających skuteczność medycyny zapobiegawczej (US Preventive Services Task Force) zaleca, aby mające nadwagę lub otyłe osoby dorosłe, u których stwierdza się stan przedcukrzycowy, włączano do programów propagujących zmianę stylu życia, np. do takiego, jaki został wykorzystany w badaniu Diabetes Prevention Program (stosowanie odpowiedniej diety i ćwiczeń).

Na takich założeniach opiera się internetowy program Prevent (www.preventnow.com), na który składa się 16 tygodni programu podstawowego mającego na celu zmniejszenie wagi uczestników i 36 tygodni programu związanego z jej utrzymaniem. Osoby biorące w nim udział nie tylko otrzymują informacje na temat właściwej diety i ćwiczeń, ale są także pod indywidualną opieką coachów zdrowia, uczestniczą też w internetowych grupach wsparcia. Chociaż aktywna faza Prevent trwa przez 12 miesięcy, jego uczestnicy mogą nadal korzystać z narzędzi służących do kontroli wagi i aktywności fizycznej, a także z grup wsparcia.

W kwietniowym numerze pisma Journal of Medical Internet Research opublikowano wyniki osób (waga i odsetek hemoglobiny glikowanej), które brały w nim udział przez 2 lata. 187 osób wzięło udział w przynajmniej 4 etapach programu podstawowego (tzw. program starters), a 155 z nich w co najmniej 9 (tzw. program completers). W pierwszej grupie waga w stosunku do wyjściowej zmniejszyła się średnio o 4,7% (SD 0,4) po roku i 4,2% (SD 0,8) po 2 latach; odsetek hemoglobiny glikowanej zmniejszył się średnio o 0,38% (SD 0,07) po roku i 0,43% (SD 0,08) po 2 latach. W drugiej grupie waga zmniejszyła się średnio o 4,9% (SD 0,5) po roku i 4,3% (SD 0,8) po 2 latach; odsetek hemoglobiny glikowanej zmniejszył się o 0,40% (SD 0,07) po roku i o 0,46% (SD 0,08) po 2 latach.

Prevent1

Uczestnicy programu Prevent osiągnęli znaczące wyniki, jeśli chodzi o obniżenie wagi i odsetka hemoglobiny glikowanej i stan ten udało im się utrzymać po 2 latach, nawet jeśli aktywna część programu trwała tylko przez rok.

Źródło: Sepah SC, Jiang L, Peters AL. Long-Term Outcomes of a Web-Based Diabetes Prevention Program: 2-Year Results of a Single-Arm Longitudinal Study. J Med Internet Res 2015;17(4):e92.

Materiały graficzne: www. preventnow.com


badanie PEGASUS: czy tikagrelor w stabilnej chorobie wieńcowej po zawale serca przynosi korzyści i jest bezpieczny?


Dlaczego Tikagrelor?

W patofizjologii zawału serca dużą rolę odgrywają płytki krwi. Dlatego stosowanie leków skierowanych przeciwko aktywacji tych elementów morfologicznych (np. kwasu acetylosalicylowego) zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowych w prewencji wtórnej, jak i u pacjentów z toczącym się zawałem. W celu zwiększenia skuteczności leczenia w ramach prewencji wtórnej powstała koncepcja dodania drugiego leku hamującego funkcję płytek – tikagreloru. Jest to odwracalny, silny i wybiórczy antagonista receptora P2Y12, który zapobiega aktywacji i agregacji płytek krwi.

Projekt badania PEGASUS

Wykazano, że dodanie tikagreloru (w dawce 90 mg dwa razy na dobę) do kwasu acetylosalicylowego w zawale serca leczonym inwazyjnie  zmniejszało częstość poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w porównaniu z klopidogrelem (w dawce 75 mg raz na dobę). Brakuje jednak obserwacji skuteczności takiej strategii u chorych ze stabilną chorobą wieńcową, którzy w przeszłości przebyli zawał serca. W badanie PEGASUS sprawdzono jaki efekt przyniesie dodanie tikagreloru do małej dawki kwasu acetylosalicylowego w długoterminowej wtórnej profilaktyce zawału serca w porównaniu do placebo. Warto zwrócić uwagę, że dodatkowo badacze zdecydowali się na porównanie dwóch dawek leku: 1) standardowych 90 mg dwa razy na dobę i 2) nie stosowanej wcześniej, mniejszej dawki 60 mg dwa razy na dobę. W obu przypadkach tikagrelor stosowano w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym w klasycznej dawce od 75-150mg raz dziennie. W grupie kontrolnej pacjenci otrzymywali placebo + 75 mg kwasu acetylosalicylowego. Jako główne punkty końcowe badania wybrano zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca i udar mózgu

Wyniki badania PEGASUS.

W badaniu brało udział łącznie 21 162 pacjentów. Stosowanie tikagreloru znacząco zredukowało częstość występowania pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego (zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca lub udar) w porównaniu z placebo. W ciągu 3 lat obserwacji częstość złożonego punktu końcowego wynosiła 7,85% w grupie pierwszej (90 mg tikagreloru dwa razy dziennie), 7,77% w grupie drugiej (60 mg tikagreloru dwa razy dziennie) i 9,04% w grupie placebo. Obie dawki tikagreloru znacząco obniżały zarówno ryzyko złożonego punktu końcowego jak i częstość TIA, hospitalizacji i ponownej rewaskularyzacji z powodu niestabilnej dławicy piersiowej. Biorąc pod uwagę skuteczność leczenia nie wykazano znaczącej różnicy pomiędzy dwoma strategiami podawania tikagreloru (90 mg vs 60 mg). Autorzy badania szacują, że na każde 10 000 pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie tikagrelorem i kwasem acetylosalicylowym 40 pacjentów stosując 90 mg tikagreloru, a 42 pacjentów stosując 60 mg tikagreloru uniknie złożonego punktu końcowego.

fig 1. porównanie Tika 90 vs Tika 60 vs placebo. Estymator Kaplana- Meiera

Fig. 1 Porównanie częstości występowania złożonego punktu końcowego w grupach 90 mg vs 60 mg vs placebo. źródło: Long- Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. The New England Journal of Medicine, March 14, 2015 NEJM.org.

Częstość działań niepożądanych i bezpieczeństwo stosowania Tikagreloru

Częstość poważnych krwawień była wyższa przy stosowaniu tikagreloru niż placebo. W grupie 1 (90 mg tikagreloru) częstość krwawień wynosiła 2,60%, w grupie 2 (60 mg tikagreloru) 2,30%, a w grupie placebo 1,06%. Częstość śmiertelnego krawienia czy krwotoku śródczaszkowego nie różniła się znacząco w obu grupach stosujących tikagrelor. Autorzy podają, że szacunkowo na każde 10 000 pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie u 41 w ciągu roku wystąpi poważne krwawienia wywołane przez 90 mg tikagreloru (dwa razy dziennie). Jeżeli zastosujemy 60 mg tikagreloru dwa razy dziennie to poważne krwawienie wystąpi u 31 pacjentów. Innym objawem niepożądanym obserwowanym w trakcie podawania tikagreloru była duszność. Występowała ona z częstością 18,93% w grupie 1 (90 mg), 15,84% w grupie 2 (60 mg) i 6,38% w grupie placebo. W większości przypadków duszność była łagodna, jednak w części przypadków doprowadzała do konieczności odstawienia leczenia (6,5% w grupie 1 (90mg), 4,55% w grupie 2 (60mg) i 0,79% w grupie placebo).

fig 2. Częstość wystąpienia punktu końcowego tika vs placebo

Fig. 2 Częstość wystąpienia złożonego punktu końcowego przy terapii Tikagrelorem (90mg i 60mg). Porównanie dwóch dawek Tikagreloru. źródło: Long- Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. The New England Journal of Medicine, March 14, 2015 NEJM.org.

Wnioski

Aktualne wytyczne zalecają leczenie tikagrelorem do 1 roku po zawale. Zgodnie z wynikami badana PEGASUS dodanie do kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) odwracalnego antagonisty receptora P2Y12 (tikagrelor) u pacjentów od 1 do 3 lat po zawale serca znacznie zmniejszało ryzyko śmierci i zdarzeń sercowo-naczyniowych. Potwierdziło to jednoznacznie, że długotrwałe hamowanie aktywności płytek (tikagrelorem) zmniejsza częstość incydentów niedokrwiennych u chorych z przebytym zawale serca. Tikagrelor zwiększał częstotliwość krwawienia, w tym poważnych krwawień doprowadzających do zgonu i krwawień śródczaszkowych. W przypadku dawki 60 mg tikagreloru ryzyko krwawienia i duszności było mniejsze niż przy dawce 90 mg. Dawka 60 mg charakteryzowała się niższą częstością odstawieniu leku i lepszym profilem bezpieczeństwa. W świetle wyników badania PEGASUS należy się spodziewać, że aktualizacja wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego powinna uwzględnić opcję stosowania tikagreloru u chorych po zawale serce powyżej 12 miesięcy – szczególnie w grupie chorych niskiego ryzyka krwawienia – pytanie czy tak się stanie?


Badanie MOOD-HF: niewydolność serca i depresja, czy SSRI poprawiają rokowanie?


Podstawy badania

W badaniu MOOD-HF wzięło udział 372 pacjentów, u których stwierdzono przewlekłą niewydolność serca (CHF) (NYHA II-IV, frakcja wyrzutowa <45%) i potwierdzony przez lekarza psychiatrę epizod depresyjny (ang. major depression). Epizod ten był zdiagnozowany w oparciu o ocenę/kwestionariusz PHQ-9 i SCID. Następnie pacjenci zostali przydzieleni losowo do dwóch strategii: 1) escitalopram do 20mg (n=185) + optymalne leczenie CHF, 2) placebo (n=187) + optymalne leczenie CHF. Głównym złożonym punktem końcowym badania był zgon i częstość hospitalizacji z jakiejkolwiek przyczyny. Głównym drugorzędowym punktem końcowym był zmniejszony wynik w skali oceny stopnia depresji (MADRS).

Rezultaty badania

Badanie nie wykazało istotnych różnic w zakresie głównego punktu końcowego pomiędzy dwoma strategiami, a więc escitalopram nie zmniejszył liczby zgonów i hospitalizacji w porównaniu z placebo. Wystąpienie złożonego punktu końcowego zaobserwowano u 116 osób przyjmujących escitalopram, w porównaniu do 119 osób przyjmujących placebo. W obu grupach wynik oceny stopnia depresji (MADRS) po 12 tygodniach obserwacji znacząco zmalał. (grupa escitalopram: z 20 do 11, grupa placebo 21 do 12, p<0,001). Należy wspomnieć, że częstość działań niepożądanych (DN) (innych niż wymienionych w punktach końcowych) wynosiła 46% pacjentów otrzymujących escitalopram (z czego 86% ciężkie DN), do 48% pacjentów otrzymujących placebo (z czego 80% ciężkie DN).

fig. 1 Częstość złożonego głównego punktu końcowego

Fig. 1 Częstość złożonego głównego punktu końcowego grupa escitalopram (czerwona linia) vs placebo (linia niebieska). Widoczny brak istotnych różnic. źródło: Effects of serotonin re-uptake inhibition on mortality, morbidity and mood in depressed, heart failure patients MOOD-HF ACC.15 Presentation Slides. March 2015 ACC San Diego

fig. 2 Wyniki oceny stopnia depresji według skali MADRS

Fig. 2 Zmiany w okresie 24 miesięcy w wynikach oceny stopnia zaawansowania depresji- skala MADRS. Escitalopram (czerwona linia), placebo (niebieska). Widoczny brak istotnych różnic. źródło: Effects of serotonin re-uptake inhibition on mortality, morbidity and mood in depressed, heart failure patients MOOD-HF ACC.15 Presentation Slides. March 2015 ACC San Diego

Wnioski

W badaniu MOOD-HF nie stwierdzono istotnych różnic między stosowaniem escitalopramu albo placebo u pacjentów z CHF i epizodem depresyjnym. Jeden z kierowników sesji dr Siegel powiedział, że powodem braku różnic między oboma grupami może być sposób w jaki autorzy klasyfikowali depresję. Zupełnie inne patomechanizmy stoją za endogenną depresją (gdzie escitalopram przynosi ogromne korzyści), a depresją w wyniku np. zawału serca. Otwartym pozostaje też pytanie o skuteczność innych leków przeciwdepresyjnych.


badanie AJULAR: dostęp przez tętnicę łokciową vs dostęp promieniowy.


Podstawy badania

Głównym celem badania AJULAR było porównanie dwóch dostępów tętniczych z kończyny górnej w trakcie koronarografii – rzadziej stosowanego przez tętnicę łokciową i częściej wybieranego przez tętnicę promieniową. Badanie AJULAR objęło 2532 pacjentów, których randomizowano do zabiegu koronarografii z dostępu przez tętnicę łokciową (n= 1270) albo przez tętnicę promieniową (n= 1262).  Głównym, złożonym punktem końcowym było wystąpienie poważnych powikłań sercowych (zgon, zawał serca), powikłań obwodowych założenia cewnika (np. duże krwiaki), konieczność konwersji do innego dostępu dotętniczego przy niepowodzeniu założenia pierwszego cewnika i częstość okluzji naczynia przy cewnikowaniu.

Doświadczenie operatora

Badanie AURA z 2013 roku wykazało, że dostęp przez tętnicę łokciową wiązał się z częstszymi powikłaniami, włączając zgon, zawał serca i potrzebę ponownej rewaskularyzacji, w porównaniu do dostępu promieniowego. Autorzy badania AJULAR postulowali, że przyczyną tego wyniku było małe doświadczenie operatorów w badaniu AURA w cewnikowaniu naczyń łokciowych. Największą przewagą AJULAR w stosunku do innych badań jest duże doświadczenie operatorów (każdy z nich był ekspertem w zakładaniu dostępu przez radialnego i cewnikował przynajmniej 50 tętnic łokciowych).

fig. 1 Czy doświadczenie ma znaczenie

Fig 1. Krzywa uczenia cewnikowanie tętnicy łokciowej (U – ulnar) vs tętnicy promieniowej (R – radial). Częstość zdarzeń niepożądanych. źródło: AJULAR: Ulnar Artery Intervation Non-Inferior to Radial Approach. ACC.15 Presentation Slides. March 2015 ACC San Diego

Wyniki badania

Częstości wystąpienia złożonego punktu końcowego była jednakowa w obu ramionach badania. W grupie tętnicy łokciowej częstość wystąpienia złożonego punktu końcowego wynosiła 14,6%, a w grupie tętnicy promieniowej 14,4%. Na korzyść dostępu przez łokciowego mogła przemawiać liczbowo mniejsza częstość wystąpienia skurczu naczyń przy cewnikowaniu, różnica była jednak nieistotna statystycznie: t. łokciowa 6,9% vs t. promieniowa 8,7%.

fig. 2 Główne punkty końcowe

Fig. 2 Częstość złożonego punktu końcowego. (MACE – ciężkie powikłania sercowe: zgon, zawał, powikłania obwodowe, konwersje) źródło: AJULAR: Ulnar Artery Intervation Non-Inferior to Radial Approach. ACC.15 Presentation Slides. March 2015 ACC San Diego

fig. 3 częstość zdarzeń R vs U

Fig. 3 Częstość poszczególnych zdarzeń niepożądanych. źródło: AJULAR: Ulnar Artery Intervation Non-Inferior to Radial Approach. ACC.15 Presentation Slides. March 2015 ACC San Diego

Wnioski

Badanie wykazało, że dostęp przez tętnicę łokciową wiązał się z podobną częstością powikłań i sukcesów co najczęściej używany dzisiaj dostęp przez promieniowy. Największą rolę przy cewnikowaniu tętnicy łokciowej odgrywa doświadczenie operatora. Można uznać dostęp przez tętnicę łokciową jako alternatywę dla dostępu przez tętnicę promieniową, szczególnie w sytuacji kiedy np. tętnica promieniowa ma bardzo małą średnicę, anatomia naczyń promieniowych może nastręczyć problemów w trakcie zabiegu lub kiedy wymagana jest konwersja na inne naczynie tętnicze, a jedyną alternatywą pozostaje tętnica udowa.