Dr Watson [IBM]: tym razem wrażenia onkologów


Projekt Watson realizowany przez firmę IBM zorientowany jest na stworzenie uniwersalnego systemu wspomagania decyzji medycznych, które wymagają analizy dużych ilości danych naukowych, doniesień i raportów. Poniżej wrażenia Dr. Marka Krisa onkologa, który pokazuje jak tworzony jest system. Jednocześnie przedstawia przykładowy rekord pacjentki u której korzysta z wiedzy systemu jako tzw. drugiej opinii.

Przypomnijmy, że podobne systemy choć na mniejszą skalę tworzone są w Polsce (przykład: doktor-medi.pl)


TCT 2012: Wyniki badań, które warto znać


W trakcie tegorocznego zjazdu TCT, który w dniach 22-26 października 2012 odbędzie się w Miami (US) zaprezentowane zostaną wyniki 12 badań, które zdanim organizatorów mają szanse w istotny sposób wpłynąć na kardiologię inwazyjną.
>>

24 października 2010, środa

Sesja: Late Breaking Trials, godz. 11:20

  • FAME 2 Cost-effectiveness: A Prospective, Randomized Trial Evaluating the Cost-effectiveness of FFR-Guided PCI in Patients with Stable Coronary Artery Disease
  • MASTER: A Prospective, Randomized Trial of a PET Micronet Mesh-Covered Stent vs. Standard Stents in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
  • ISAR-LEFT MAIN 2: A Prospective, Randomized Trial of Everolimus-Eluting vs. Zotarolimus-Eluting Stents in Patients with Unprotected Left Main Disease

Sesja: First Report Investigations, godz. 12:20

  • PARTNER Cohort B Three Year: Clinical and Echocardiographic Outcomes from a Prospective, Randomized Trial of Transcatheter Aortic Valve Replacement in “Inoperable” Patients
  • TRILOGY ACS Angiographic Cohort: A Prospective, Randomized Trial of Prasugrel vs. Clopidogrel in Patients with Non-ST-Segment Elevation ACS Who Are Medically Managed After Coronary Angiography
  • A Prospective, Randomized Trial of Nitinol Stents vs. Balloon Angioplasty in Obstructive Popliteal Lesions

25 października 2012, czwarterk

Sesja, Late Breaking Trials, godz. 11:15

  • RESPECT: A Prospective, Randomized Trial of PFO Closure vs. Medical Therapy in Patients with Cryptogenic Stroke
  • The PC Trial: A Prospective, Randomized Trial of PFO Closure vs. Medical Therapy in Patients with Cryptogenic Embolism
  • A Prospective, Randomized Trial of Sliding-Scale Hydration for Prevention of Contrast Nephropathy

Sesja: First Report Investigations, godz. 12:15

  • ADAPT-DES One Year: A Large-Scale, Multicenter, Prospective, Observational Study of the Impact of Clopidogrel Hyporesponsiveness on Patient Outcomes
  • AIDA STEMI MRI: Cardiac MRI Substudy from a Prospective, Randomized Trial of Intracoronary Abciximab in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
  • A Prospective, Randomized Trial of Post-Conditioning in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

26 października 2012, piątek

Sesja: Late Breaking Trials, godz. 11:15

  • XIMA: A Prospective, Randomized Trial of Everolimus-Eluting Stents vs. Bare-Metal Stents in Octogenarians
  • ISAR-DESIRE 3: A Prospective, Randomized Trial of Paclitaxel-Eluting Balloons vs. Paclitaxel-Eluting Stents vs. Balloon Angioplasty for Restenosis of “Limus”-Eluting Coronary Stents
  • STEMI-RADIAL: A Prospective, Randomized Trial of Radial vs. Femoral Access in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Pełna agenda spotkania ;.


Sesje ESC2012 z kanapy w Twoim salonie


Dla tych, którzy nie będa w stanie uczestniczyć w tegorocznym Europejskim Kongresie Kardiologicznym ESC przygotowało możliwości ogladania na żywo wybranych sesji. Poniżej wybór sesji, które dostępne będa on-line. Zarejestruj się do ogladania.

Sobota 25 sierpnia
 09:30 – 10:30 Telehealth: for whom, when and how? (Check your local time)
Niedziela 26 sierpnia
 08:30 – 10:00 2012 ESC Guidelines overview (Check your local time)
 14:00 – 15:30 Best abstracts from ESC Affiliated Cardiac societies (Check your local time)
 16:30 – 18:00 New 2012 ESC acute and chronic heart failure Guidelines (Check your local time)
Poniedziałek 27 sierpnia
 08:30 – 10:00 New 2012 ESC Guidelines for acute myocardial infarction ST-segment elevation(Check your local time)
 08:30 – 10:00 New technologies for the future of Cardiology: hybrid cardiac imaging, leadless pacemakers and ICDs, new cardiac pumps and percutaneous treatment of mitral valve disease (Check your local time)
 10:10 – 10:50 Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) Development: from bench to bedside, from the past to future (Check your local time)
 11:00 – 12:30  The stethoscope of the Future: a practical introduction to the World of Pocket Echocardiography (Check your local time)
 12:45 – 13:45  How to explain statistical analysis to the Clinical Cardiologist: non-inferiority trials, subgroup analysis composite endpoints and meta-analysis? (Check your local time)
 16:30 – 18:00  Future Targets in Systolic Heart Failure Management: pharmacological therapy, new artificial hearts, complete cardiac regeneration therapies and upcoming devices (Check your local time)
Wtorek 28 sierpnia
 10:10 – 10:50 European Union Research Grant (Check your local time)
Środa 29 sierpnia
 11:00 – 13:00 Highlight session (Check your local time)

Do ogladania sesji konieczna jest rejestracja

Dodatkowo w dniu 6 września dostępna będzie sesja podsumowujaca  the Best of ESC Congress 2012.


Hipotermia terapeutyczna po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK)


Przywrócenie funkcji hemodynamicznej serca u chorego po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK) daje szanse na uratowanie życia. Aby poprawić to rokowanie najnowsze wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji zalecają, by u wszystkich pacjentów po NZK (wyłączając chorych z przeciwwskazaniami) stosować hipotermię terapeutyczną. Jest to metoda polegająca na kontrolowanym obniżaniu temperatury ciała człowieka. Jej głównym celem jest ograniczenie powikłań neurologicznych do jakich dochodzi w tej grupie chorych. Efektywność hipotermii opisywana jest bardzo wysoka – wystarczy poddać procedurze 6 chorych aby jeden z nich odniósł korzyść kliniczną (NNT = 6).

Od czerwca 2012 roku działa Polski Rejestr Hipotermii stworzony przy Polskim Towarzystwie Kardiologicznym: http://www.hipotermiaterapeutyczna.pl

Polskie doświadczenie w zakresie stosowania hipotermii są nadal ograniczone, ale dzięki wysiłkom lekarzy anestezjologów i kardiologów oraz ratowników medycznych mamy realne szanse by chłodzenie chorych po NZK stało się powszechnie przestrzeganym standardem.

Ważną rolę w stosowaniu hipotermii terapeutycznej odgrywają kardiolodzy inwazyjni wykonujących badanie koronarograficzne, do których często trafiają chorzy po zewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia. Warto zaznaczyć, że w przypadku wykonania angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu nie powinno się stosować klopidogrelu, gdyż u chorych chłodzonych nie wykazuje pełnej aktywności farmakologicznej. W takim przypadku zaleca się podawanie prasugrelu lub tikagreloru.

Strona Polskiego Rejestru Hipotermii Leczniczej: http://www.hipotermiaterapeutyczna.pl


Dr Watson: wsparcie w podejmowaniu decyzji medycznych


Postawienie trafnej diagnozy jest funkcją wiedzy, doświadczenia, logicznego myślenia, czasu, umiejętności zadawania pytań, zlecenia odpowiednich badań (a czasem szczęścia i przypadku). Znanych jest około 12 000 jednostek chorobowych opisanych na miliardach stron książek, czasopism i doniesień. Co 5 lat wiedza medyczna ulega podwojeniu. Zjawisko nazywane w języku angielskim “information overload” dotyczy medycyny silniej niż się powszechnie wydaje. Potrzebne są narzędzia, które pomogą w sprawnym podejmowaniu poruszaniu się w gąszczu stale aktualizowanej wiedzy i standardów postępowania.

W ramach projektu Watson firma IBM skonstruowała najbardziej wydajny komputer, którego moc obliczeniowa pozwala na przeglądanie i analizowanie 200 milionów stron informacji medycznych w niespełna 3 sekundy. Możliwości przekraczają zdolność analityczną jakiegokolwiek lekarza czy naukowca. Powstała koncepcja, by tego typu maszyna wspierała procesy decyzyjne lekarzy. Udostępnienie możliwości zadawania pytań poprzez interfejs webowy pozwoliłby na spopularyzowanie rozwiązania wśród lekarzy bez względu na miejsce ich pracy.

Jak działa Watson w praktyce? Dr. Herbert Chase z Colombia Medical School przedstawia ciekawy przypadek chorego.

Pierwsze pilotażowe wdrożenia sytemu Watson dostarczyły obiecujących wyników. Naturalnie zainteresowanie rozwiązaniem najsilniej wyrażone jest przez ubezpieczalnie zdrowotne, które liczą że poprzez optymalizację decyzji zredukują liczbę niepotrzebnych testów diagnostycznych oraz kosztownych błędów medycznych. Przykładem jest współpraca firmy WellPoint z IBM:

 

 

 


Dekalog zaleceń kardiologicznych w raku piesi.


Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce. Rocznie zapada na niego prawie 15 tys. osób, a ponad 5 tysięcy umiera. W dobie nowoczesnej farmakoterapii i radioterapii onkologicznej wydłuża się okres przeżycia pacjentek, co sprawia, że ujawniają się kardiotoksyczne działania stosowanego leczenia. Grupa Robocza Konsultantów Krajowych w Dziedzinie Kardiologii i Onkologii Klinicznej ds. opracowania rekomendacji postępowania kardiologicznego u chorych na raka piersi przygotowała 10 najważniejszych zaleceń, których celem jest profilaktyka pierwotna i wtórna powikłań karidologicznych związanych z leczeniem onkologicznym. [1]

1. Nadciśnienie tętnicze sprzyja rozwojowi kardiomiopatii zarówno po chemioterapii, jak i po radioterapii. Dąż do optymalnego ciśnienia tętniczego (< 130/80 mm Hg).
2. Uświadom pacjentce zalety i korzyści ze stosowania diety niskocholesterolowej, jeżeli jest to potrzebne, stosuj leki hipolipemizujące.
3. Uświadom pacjentce, że powinna zwalczać palenie papierosów i dym tytoniowy w swoim otoczeniu.
4. Uświadom pacjentce znaczenie utrzymywania prawidłowej masy ciała.
5. Dbaj o prawidłowe stężenia glukozy. W przypadku obecnej już cukrzycy lecz „do celu” (hemoglobina glikowana < 6,5–7,0%). Pamiętaj, że niektóre leki przeciwcukrzycowe wydają się zmniejszać ryzyko nowotworu w przyszłości (metformina).
6. W momencie rozpoczęcia chemioterapii i/lub radioterapii rozważ u każdej chorej, niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego, włączenie terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE). Terapia taka zmniejsza ryzyko uszkodzenia mięśnia sercowego, kardiomiopatii poantracyklinowej. Wydaje się, że powinna być prowadzona długotrwale, a dawki stosowanego inhibitora ACE powinny być maksymalne, ale dobrze tolerowane przez chorą. Uświadom pacjentce, że stosowanie inhibitora ACE to jedyna, dobrze udokumentowana prewencja uszkodzenia mięśnia sercowego w trakcie i po terapii onkologicznej pacjentek z rakiem piersi. W razie nietolerancji inhibitora ACE włącz sartan.
7. W przypadku osób z już uszkodzoną LV (obniżona LVEF, zaburzenia relaksacji LV, stan po przebytym epi epizodzie wieńcowym, zdiagnozowana choroba układu sercowo-naczyniowego) rozważ podwójne leczenie (inhibitor ACE i beta-adrenolityk) u wszystkich takich chorych, zarówno w trakcie terapii onkologicznej, jak i dożywotnio po jej zakończeniu
8. Uświadom chorej, że poza wspomnianymi powyżej metodami profilaktyki i leczenia nie ma obecnie dowodów na prewencyjne działanie innych substancji w jatrogennym uszkodzeniu mięśnia sercowego po chemioterapii i/lub radioterapii.
9. Stosuj heparyny drobnocząsteczkowe w przeciwzakrzepowej okołozabiegowej profilaktyce pierwotnej (nawet do 30 dni) i profilaktyce wtórnej (6 miesięcy).
10. Stosuj małe dawki kwasu acetylosalicylowego (75 mg/24 h) u chorych z ryzykiem zgonu z powodu miażdżycy ≥ 5% wg EUROSCORE.

Pełen dostęp do wytycznych dostępny na stronie Kardiologii Polskiej.

Referencje:

1.    Opolski G, Krzakowski M, Szmit S, et al., [Recommendations of National Team of Cardiologic and Oncologic Supervision on cardiologic safety of patients with breast cancer. The prevention and treatment of cardiovascular complications in breast cancer. The Task Force of National Consultants in Cardiology and Clinical Oncology for the elaboration of recommendations of cardiologic proceeding with patients with breast cancer]. Kardiol Pol, 2011. 69(5): p. 520-30.


RAPID GENE: porównie skuteczności prasugrelu vs klopidogrel z uwględnieniem mutacji w obrębie allelu CYP2C19*2 – prospektywne, randomizowane badanie kliniczne.


Aktualne zalecaną farmakoterapią chorych z ostrym zespołem wieńcowym poddawanych zabiegowi przezskórnej angioplastyki (PCI, ang. Precutaneous coronary interwention) jest stosowanie aspiryny i klopidogrelu. Pomimo wysokiego odsetka chorych przyjmujących zalecane leki u części obserwuje się występowanie niebezpiecznych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zgon, zawał serca i zakrzepica w stencie. Dotychczasowe badania wykazały występowanie zwiększonej częstości  incydentów niedokrwiennych u osób z upośledzonym zahamowaniem agregacji płytek przez klopidogrel, określane mianem „oporności”. Pośród wielu czynników, które potencjalnie wpływają na gorszą odpowiedź na leczenie klopidogrelem ważną rolę przypisuje się polimorfizmowi allelu CYP2C19*2, który prowadzi do utraty funkcji genu. Obecność allelu *2 koreluje z 1,5 – 6 krotnym wzrostem ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca oraz zakrzepicy w stencie u chorych poddanych PCI. Częstość występowania tej mutacji sięga od 30% w populacji kaukaskiej do 40% w populacji azjatyckiej. Istnieją przesłanki do rutynowego genotypowania pacjentów wymagających leczenia przeciwpłytkowego i spersonalizowania farmakoterapii względem od profilu genetycznego. Stosowanie prasugrelu u wytypowanych chorych podwyższonego ryzyka daje potencjalne szanse zmniejszenia liczby powikłań niedokrwiennych. Celem badania RAPID GENE była ocena przyłóżkowego testu genetycznego w praktyce klinicznej i zwiększenie odsetka chorych z optymalną reaktywnością trombocytów poddawanych podwójnej terapii przeciwpłytkowej.

Do badania zostali włączeni chorzy (n= 200) w wieku 18-75 lat kierowani do przezskórnej angioplastyki wieńcowej z powodu ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST lub ze stabilną chorobą wieńcową. Z badania wyłączono chorych leczonych przeciwkrzepliwie, po udarze mózgu, z zaburzeniami w morfologii, niewydolnością wątroby lub nerek oraz kobiety w ciąży. Badanie miało charakter prospektywny. Chorzy byli randomizowani 1:1 do grupy poddawanej genotypowaniu (GT) lub standardowemu leczeniu (ST). Po PCI wykonywany był przyłóżkowy test genetyczny. Chorzy w ramieniu GT, u których stwierdzono obecność allelu CYP2C19*2 otrzymywali prasugrel w dawce 10 mg dziennie. Pozostali pacjenci otrzymywali klopidogrel w standardowej dawce 75 mg dziennie. Pierwszorzędowym punktem końcowym w badaniu było porównanie grupy GT z ST pod względem odsetka chorych z CYP2C16*2, u których w siódmej dobie leczenia wskaźnik reaktywności płytek wyniósł >234 PRU (ang. P2Y12 reactivity units).

Średni wiek w obu grupach (GT/ST) był porównywalny (59,5/60,8 lat), kobiety stanowiły 20,9%/22,9%, w znacznej większości badanymi byli chorzy rasy kaukaskiej (93,4%/95,8%). Wśród chorób obciążających stwierdzano nadciśnienie tętnicze (61,5%/65,6%), cukrzycę (25,3%/19,8%), hipercholesterolemię (84,6%/78,1%), nikotynizm (25,3%/36,5%). Poza leczeniem przeciwpłytkowym chorzy otrzymywali statynę (89,0%/87,4%), inhibitor konwertazy angiotenstyny II (45,1%/45,7%), betaadrenolityk (76,9%/71,9%) oraz inhibitor pompy protonowej (20,9%/18,8%). U większości chorych implantowano stent uwalniający substancję antyproliferacyjną (78,0%/76,0%). Profil genetyczny z obecnością CYP2C19*2 stwierdzano u jednej czwartej populacji (25,2%/24,0%), z czego heterozygoty stanowiły 20,9%/20,8% a homozygoty 4,4%/3,1%. W 7 dobie leczenia w ramieniu GT u ani jednego chorego nie stwierdzono podwyższonej reaktywności płytek, podczas gdy w grupie ST u 30,4% chorych PRU wyniósł powyżej wartości 234. Średnie wartości PRU wyniosły odpowiednio 75,6±57,3 i 207,3±55,8.

Podawanie prasugrelu u nosicieli CYP2C19*2 wiąże się z redukcją odsetka chorych z podwyższoną reaktywnością trombocytów w podrównaniu z leczeniem standardowym. Autorzy przyznają, że potrzebne są dalsze badania oceniające możliwości implementacji przyłóżkowych testów genetycznych w praktyce kardiologicznej leczenia chorych poddawanych PCI.


Uratuj komuś życie. Rozpocznij CPR. Pamiętaj “tylko ręce!”


Jak wynika z badań naukowych, jedną z głównych przyczyn niepodejmowania działań reanimacyjnych przez świadków nagłego zatrzymania krążenia jest obawa przed wykonywaniem sztucznego oddychania techniką “usta-usta”. Okazuje się, że porównanie rokowania u chorych, u których działania resuscytacyjne zostały podjęte przez osoby nieprzeszkolone jest podobne bez względu czy oprócz masażu serca stosowano sztuczne oddychanie. Stąd, najnowsze wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji zalecają by nieprzeszkolone osoby wykonywały wyłącznie masaż serca, tzw. techniką “tylko ręce!”.

 


Badanie PALLAS: Dronedaron co dalej?


Badanie PALLAS (Permanent Atrial fibriLLAtion outcome Study using Dronedarone on top of standard therapy) jest największym randomizowanym badaniem klinicznym oceniającym działanie dronedaronu (Multaq, Sanofi Aventis) do którego, w założeniach powinno zostać włączonych 10 800 chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków (permatent AF) z 700 ośrodków na całym świecie, w tym 20 ośrodków w Polsce.

Piszemy “powinno”, gdyż w dniu 7 lipca 2011 badanie PALLAS zostało przerwane. Powodem decyzji był wzrost liczby zdarzeń niepożądanych w podgrupie przyjmującej badany lek. W sumie do badania włączonych zostało 3149 chorych.

Naturalną reakcją są pytania o przyszłość tej, jak się dotąd wydawało, przełomowej molekuły w leczeniu chorych z migotaniem przedsionków. Co z chorymi, którzy dotychczas przyjmowali lek w ramach badania, co z tymi, którzy przyjmowali dronedaron z innych wskazań. Poniżej spróbujemy się zebrać aktualnie dostępne dane i odpowiedzieć na te pytania.

Przypomnijmy, celem badania była ocena skuteczności dronedaronu zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym (udar, zator tętniczy, zawał serca i zgon z przyczyn sercowych), hospitalizacjom z przyczyn sercowych i zgonom. Do badania włączono chorych z przetrwałym migotaniem przedsionków (minimum 6 miesięcy), którzy dodatkowo obciążeni są przynajmniej jednym z poniższych czynników ryzyka:

  • Choroba wieńcowa
  • Przebyty udar lub epizod niedokrwienny mózgu (TIA)
  • Niewyrównana niewydolność serca
  • Niska frakcja wyrzutowa lewej komory (< 40%)
  • Miażdżyca tętnic kończyn dolnych
  • Wiek powyżej 75 lat z towarzyszącą cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym

Z badania wyłączeni są chorzy z napadowym i przetrwałym migotaniem przedsionków, z niewydolnością serca w klasie NYHA IV.

Wyniki badania PALLAS

Częściowe wyniki badania zasały ujęte w udostępnionym raporcie Amerykańskiej Agencji ds. Leków (FDA). Wynika z nich, że w grupie chorych leczonych dronedaronem istotnie częściej odnotowano wystąpienie złożonych punktów końcowych tj. zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał, udar, zator tętniczy oraz zgon, hospitalizacja z przyczyn sercowo-naczyniowych. Częściej obserwowano wystąpienie udaru mózgu i potrzebę hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Zdarzenia
Grupa kontrolna n=1577
n (%)
Dronedaron n=1572,
n (%)
współczynnik ryzyka
p
Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał, udar, zator tętniczy 14 (0.9) 32 (2) 2.3 0.009
Zgon, hospitalizacja z przyczyn sercowo-naczyniowych 81 (5.1) 118 (7.5) 1.5 0.006
Zgon 7 (0.4) 16 (1) 2.3 0.065
Zawał 3 (0.2) 3 (0.2) 1.0 1
Udar 7 (0.4) 17 (1.1) 2.4 0.047
Hospitalizacja z powodu zaostrzenia niewydolności serca 15 (1) 34 (2.2) 2.3 0.008
Stan na dzień 30 czerwca 2011, źródło: http://www.fda.gov

Z czego wynikają wyniki badania PALLAS?

Prekursorem badania PALLAS było badanie ATHENA (A Trial With Dronedarone to Prevent Hospitalization or Death in Patients With Atrial Fibrillation), które wykazało 24% redukcję śmiertelności lub hospitalizacji z przyczyn sercowych u chorych z napadowym, przetrwałym migotaniem przedsionków lub trzepotaniem przedsionków.

Jak się wydaje różnice w wynikach między tymi dwoma badaniami nie są przypadkowe, a ich przyczyn należy zacząć poszukiwać porównując charakterystyki obu badanych populacji. Jest to o tyle ważne, że w zasadniczy sposób różnią się one między sobą.

Jak pamiętamy w badaniu ATHENA nie było ani jednego chorego z utrwalonym migotaniem przedsionków (kryterium wyłączające), niewydolność serca stwierdzano u mniej niż 30% pacjentów, a średnia frakcja wyrzutowa wynosiła 43%. Ponadto kryterium włączenia do badania ATHENA był wiek powyżej 70 roku życia. Przyjrzyjmy się chorym w badaniu PALLAS:  około 70% pacjentów miało rozpoznanie utrwalone migotanie przedsionków od ponad 2 lat i u tylu samo wyjściowo rozpoznano niewydolność serca w klasie NYHA I-III, kryterium włączenia była obecność czynników ryzyka, jak frakcja wyrzutowa <40%. Zatem byli to pacjenci młodsi, z dłuższym czasem trwania choroby i z bardziej nasilonym uszkodzeniem serca.

Przechodząc dalej, przeanalizujmy wyniki obu badań w zakresie leczenia arytmii migotania przedsionków. W badaniu ATHENA obserwowaliśmy redukcję częstości  objawowego migotania przedsionków, co zobrazowano w liczbie hospitalizacji z tej przyczyny (14,6% vs 21,9%, HR: 0,66) oraz brak różnic w liczbie hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Takiego efektu nie obserwowano w badaniu PALLAS, przeciwnie raportowano wzrost ryzyka ponownego przyjęcia do szpitala z przyczyn pogorszenia wydolności serca.

Upraszczając można powiedzieć, że populację w badaniu ATHENA, w której dronedaron wykazał swoją skuteczność, cechuje mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe i lepsza odpowiedź na leczenie przeciwarytmiczne.

Punkt końcowy Zadarzenia (%) Ryzyko względne 95% CI
Dronedaron Grupa kontrolna
Pierwszorzędowy punkt końcowy 734 / 2301 (31,9%) 917 / 2327 (39,4%) 0,81 [0,75;0,88]
Hospitalizacja z przyczyn sercowo-naczyniowych 675 / 2301 (29,3%) 859 / 2327 (36,9%) 0,79 [0,73;0,86]
Hospitalizacja z powodu migotania przedsionków 335 / 2301 (14,6%) 510 / 2327 (21,9%) 0,66 [0,59;0,75]
Hospitalizacja z powodu zaostrzenia niewydolności serca 112 / 2301 (4,9%) 132 / 2327 (5,7%) 0,86 [0,67;1,10]
Hospitalizacja z powodu ostrego zespołu wieńcowego 62 / 2301 (2,7%) 89 / 2327 (3,8%) 0,70 [0,51;0,97]
Hospitalizacja z powodu zasłabnięć 27 / 2301 (1,2%) 32 / 2327 (1,4%) 0,85 [0,51;1,42]
Hospitalizacja z powodu zaburzeń komorowych lub zreanimowanego nagłego zatrzymania krążenia 13 / 2301 (0,6%) 12 / 2327 (0,5%) 1,10 [0,50;2,40]
Zgon z dowolnej przyczyny 116 / 2301 (5,0%) 139 / 2327 (6,0%) 0,84 [0,66;1,07]
Zgon z przyczyn niezwiązanych z ukł. sercowo-naczyniowym 53 / 2301 (2,3%) 49 / 2327 (2,1%) 1,09 [0,74;1,61]
Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych 63 / 2301 (2,7%) 90 / 2327 (3,9%) 0,71 [0,52;0,97]
Zgon z przyczyn kardiologicznych, ale niezwiązanych z arytmią 17 / 2301 (0,7%) 18 / 2327 (0,8%) 0,96 [0,49;1,85]
Zgon z powodu arytmii 26 / 2301 (1,1%) 48 / 2327 (2,1%) 0,55 [0,34;0,88]
Zgon z przyczyn naczyniowych (w tym udar), ale niekardiologicznych 20 / 2301 (0,9%) 24 / 2327 (1,0%) 0,84 [0,47;1,52]
Hospitalizacja z dowolnej przyczyny lub zgon 1253 / 2301 (54,5%) 1668 / 2327 (71,7%) 0,76 [0,73;0,79

źródło: http://www.trialresultscenter.org

Co z chorymi już przyjmującymi dronedaron?

W ogłoszeniu wydanym przed producenta dornaderonu zaleca się, by u chorych włączonych do badania PALLAS odstawiono leczenie dronedarone. Jednocześnie w chwili obecnej nie jest zalecane stosowanie leku u chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków.

Jednocześnie w wydanym przez Amerykańską (FDA) oraz Europejską Agencje ds. Leków (EMA) ogłoszeniu czytamy, że chorzy leczeni zgodnie z dotychczasowymi wskazaniami rejestracji leku mogą kontynuować leczenie. Przypomnijmy dronedaron jest aktualnie wskazany w Europie u chorych spełniających dwa kryteria. Po pierwsze mają czynniki ryzyka (nadciśnienie, choroba wieńcowa lub niewydolność serca NYHA I-II) i są stabilni hemodynamicznie. Po drugie, mają stwierdzane nieutrwalone migotanie przedsionków, a zatem stwierdza się napadowe migotanie przedsionków (trwające do 7 dni) lub przetrwałe (powyżej 7 dni, ale ustępujące po leczeniu). U tych chorych lek stosuje się w celu zapobiegania nawrotom arytmii (strategia kontroli rytmu) lub zwolnienia częstości pracy serca (strategia kontroli częstości).


Simwastatyna 80 mg – czy mamy alternatywę?


W opublikowanym na początku czerwca stanowisku amerykańska agencja FDA wydała negatywną rekomendację dla stosowania wysokich dawek simwastatyny. Decyzja będąca podsumowaniem prowadzonej od 19 marca, 2010 analizy potencjalnych niekorzystnych działań wysokich dawek leku wzbudziła szereg komentarzy i kontrowersji w środowisku kardiologów.

Przypomnijmy, po publikacji w czasopiśmie Lancet wyników badania SEARCH (Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine) [1] oraz w JAMA wyników badania A-Z [2], zakwestionowano bezpieczeństwo przyjmowania wysokich dawek simwastatyny u chorych ze wskazaniami do intensywnego leczenia hipolipemizującego.

Punktem zwrotnym było badanie SEARCH, do którego włączono 12 064 chorych po przebytym zawale serca, których zrandomizowano do leczenia simwastatyną w dawce 80 mg lub 20 mg. W obserwacji 12 miesięcznej wykazano znacznie podwyższone ryzyko miopatii u chorych przyjmujących wyższą dawkę statyny (80 mg vs. 20 mg) (0,03% vs. 0,9%, NNH = 30) przy brak  u istotnej korzyści w zakresie incydentów sercowo naczyniowych (zgon sercowo-naczyniowy, zawał, udar, powtórna rewaskularyzacja) [RR: 0,94, 95% CI 0,88-1,01; p=0,10].

Co w praktyce oznacza to dla lekarza i pacjenta?

Po pierwsze przypomnijmy trzy podstawowe objawy alarmowe, których wystąpienie może sugerować uszkodzenie miocytów i powinno skłonić pacjenta do kontaktu z lekarzem:
• ból, wzmożone napięcie lub osłabienie mięśni
• ciemny lub czerwono-brunatny kolor moczu
• ogólne osłabienie o nieustalonej przyczynie

Dla klinicysty podjęcie wyboru strategii leczenia nie oznacza wcale pełnej rezygnacji z leczenia statynami. Dawki 80 mg simwastatyny nie powinny być podawane jako dawki początkowe. Podkreślmy, że dawki 20 mg i 40 mg są dawkami bezpiecznymi. Zatem, decyzja dotyczyć będzie wyłącznie chorych, u których przy dawce 40 mg nadal nie udaje się osiągnąć docelowych wartość LDL (<115 mg/dl chorzy średniego ryzyka, <100 mg/dl chorzy wysokiego ryzyka i <70 mg/dl chorzy bardzo wysokiego ryzyka). Możliwości są w zasadzie ograniczone do kilku opcji. Po pierwsze do już przyjmowanej statyny możemy dołączyć ezetymib – lek o odmiennym mechanizmie działania skierowanym na hamowanie absorpcji cholesterolu w jelicie cienkim. Korzystny wpływ ma również dodanie żywicy jonowymiennej (cholestyramina, kolestypol, kolesewelam).

Mając na względzie adherencję pacjenta do terapii preferowane jest utrzymanie schematu podawania 1 tabletki dziennie. Stąd alternatywą dla simwastatyny jest zamiana leku na molekułę o silniejszym działaniu. Odpowiednikiem 80 mg simwastatyny jest atorwastatyna w dawce 40 mg i rosuwastatyna w dawce 10-20 mg. Warto też wspomnieć o niedostępnym jeszcze w Polsce preparacie połączonym simwastatyna/ezetymib (Vytorin).

Dawki równoważne statyn
redukcja LDL (%) atorwastatyna fluwastatyna lowastatyna prawastatyna rosuwastatyna simwastatyna
10-20% 20 mg 10 mg 10 mg 5 mg
20-30% 40 mg 20 mg 20 mg 10 mg
30-40% 10 mg 80 mg 40 mg 40 mg 5 mg 20 mg
40-45% 20 mg 80 mg 80 mg 5–10 mg 40 mg
46-50% 40 mg 10–20 mg 80 mg
50-55% 80 mg 20 mg
56-60% 40 mg
Dawka początkowa
dawka początkowa 10–20 mg 20 mg 10–20 mg 40 mg 10 mg; 5 mg if niedoczynność tarczycy, >65 lat 20 mg
poziom LDL dla zwiększenia dawki 40 mg jeżeli >45% 40 mg jeżeli >25% 20 mg jeżeli >20% 20 mg jeżeli LDL >190 mg/dL (4.87 mmol/L) 40 mg if >45%
pora przyjmowania dowolna wieczór do kolacji dowolna dowolna dowolna

Kończąc warto zapoznać się z najnowszymi wytycznymi leczenia dyslipidemii opublikowanymi wspólnie przez Europejskie Towarzystwa Kardiologiczne (ESC) i Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe (EAS) [3].

Bibliografia
1) Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) Collaborative Group, Armitage J, Bowman L, Wallendszus K, et al. Intensive lowering of LDL cholesterol with 80 mg versus 20 mg simvastatin daily in 12,064 survivors of myocardial infarction: a double-blind randomised trial. Lancet. 2010;376:1658-1669.

2) de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al; A to Z Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA. 2004;292:1307-1316.

3) Zeljko Reiner, Alberico L. Catapano, Guy De Backer, Ian Graham, Marja-Riitta Taskinen et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the  management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).Eur Heart J. 2011 Jun 28. [Epub ahead of print]