MHealth i koszty leczenia w chorobach przewlekłych: nowe prospektywne badanie


W styczniowym numerze pisma Peer J ukazał się artykuł, w którym przedstawiono ciekawe wyniki prospektywnego randomizowanego badania analizującego wpływ używania technologii mHealth przez osoby cierpiące na choroby przewlekłe na koszt ich terapii (związany z lekami, wizytami u lekarza, na ostrym dyżurze, pobytami w szpitalu), a także na podejście do choroby. Warto zaznaczyć, że jednym z jego współautorów jest profesor Eric Topol, który już w 2009 (!) roku przepowiadał bezprzewodową przyszłość medycyny.

Do trwającego 6 miesięcy badania (lipiec 2013-grudzień 2014) wybrano 160 osób (średni wiek 55 lat), które korzystały z ubezpieczenia związanego z leczeniem nadciśnienia tętniczego, cukrzycy lub zaburzeń rytmu (89 osób tylko z nadciśnieniem, 9 z cukrzycą typu 2, 6 z zaburzeniami rytmu, 5 z cukrzycą typu 1 i 51 z kilkoma wymienionymi wcześniej chorobami), i przydzielono je losowo do grupy otrzymującej interwencję i do grupy kontrolnej.

Profesor Topol i jego koledzy podkreślają, że bardzo mocną stroną badania było to, że pacjenci dostali kompleksowy i zintegrowany system, taki jaki powinien być wprowadzony w przypadku osób cierpiących na choroby przewlekłe. Osoby, które przydzielono do grupy kontrolnej, zostały objęte standardową opieką. Badani z grupy interwencji otrzymali smartfon iPhone 4 lub 4s oraz jedno z urządzeń przenośnych, w zależności od tego, na jaką chorobę cierpieli: chorzy na nadciśnienie – ciśnieniomierz Withings (opis na blogu), chorzy na cukrzycę – glukometr iGBStar (opis na blogu), a osoby mające zaburzenia rytmu – EKG AliveCor (opis na blogu). Założono im również konta na platformie HealthyCircles, na którą bezprzewodowo przesyłano wyniki (miały do nich dostęp pielęgniarki przydzielone do pacjentów, jak i oni sami). Przez platformę badani dostawiali także przypomnienia dotyczące monitorowania choroby oraz rady odnośnie postępowania z nią (oczywiście większość badanych wolała korzystać z aplikacji wgranych do smartfona). Pacjenci zostali przeszkoleni w używaniu urządzeń oraz platformy, mogli też kontaktować się telefonicznie lub mailowo z pomocą, gdyby mieli jakiekolwiek pytania dotyczące obsługi technicznej czy przebiegu badania. Badacze oczywiście napotkali na pewne trudności: pracochłonne było skoordynowanie wszystkich etapów badania (zwłaszcza jeśli chodziło o aspekty prawne), pojawiło się także sporo problemów technicznych związanych z działaniem urządzeń (telefonu, urządzeń monitorujących czy platformy online).

Na początku uczestnikom badania zmierzono ciśnienie skurczowe i rozkurczowe oraz stężenie glukozy i poziom hemoglobiny A1c. Pacjenci w grupie monitorowanej mieli (chyba że inne były zalecenia lekarza prowadzącego lub nastąpiło pogorszenie objawów) dokonywać pomiarów dwa razy dziennie, trzy dni w tygodniu (osoby z nadciśnieniem); trzy razy dziennie, raz przed każdym posiłkiem, raz przed pójściem do łóżka (osoby z cukrzycą typu 1); raz dziennie przed posiłkiem, trzy dni w tygodniu (osoby z cukrzycą typu 2) oraz kiedy występowały objawy (osoby z zaburzeniami rytmu). Łącznie przeprowadzono 6 356 odczytów ciśnienia, 3 440 glikemii i 509 rytmu serca. Jeśli stwierdzano, że badani nie stosują się w wystarczający sposób do zaleceń, dostawali przypominającego maila przez platformę HealthyCircles. Za pomocą specjalnych kwestionariuszy oceniano opinię pacjentów na temat tego, czy ich stan zdrowia zależy od nich samych, czy mają wiarę w to, że mogą odpowiednio zajmować się swoją chorobą, oraz to, jakie posiadają umiejętności, jeśli chodzi o dbanie o swoje zdrowie.

Między grupami (i podgrupami badanych z określonymi chorobami) nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy, jeśli chodziło o koszty ponoszone przez ubezpieczyciela. W grupie interwencji wyniosły one średnio 6026 dolarów, a w grupie kontrolnej 5596 dolarów (p=0,62). Nie stwierdzono też istotnych statystycznie różnic, jeśli chodziło o liczbę wizyt u lekarza (p=0,46), pobytów w szpitalu (p=0,82), wizyt na ostrym dyżurze (p=0,06) czy kosztów związanych z przepisywanymi lekami (p= 0,60). Sytuacja ta nie zmieniła się, nawet gdy wzięto pod uwagę tylko osoby, które dobrze stosowały się do zaleceń w grupie interwencji.

Wyniki okazały się więc z jednej strony obiecujące, ale z drugiej – rozczarowujące. Badanie nie potwierdziło bowiem przekonania, że używanie rozwiązań mHealth pomaga zmniejszyć koszty opieki medycznej (jeśli jednak zastosujemy spojrzenie “szklanka w połowie pełna” – pacjenci przestraszeni większą ilością danych na temat swojej choroby nie zgłaszali się częściej do lekarza czy na ostry dyżur, czego obawiają się firmy ubezpieczeniowe). Jest jednak i druga dobra wiadomość: chociaż nie wykazano różnicy w przypadku większości sposobów postrzegania przez pacjenta swojego wpływu na zdrowie, to w grupie interwencji pacjenci rzadziej uważali, że ich stan zdrowia zależy od czynników losowych (p=0,020).

Oczywiście wadą badania była mała grupa pacjentów (niestety, badacze mieli trudności ze zdobyciem dofinansowania) oraz krótki okres obserwacji (6 miesięcy). Co ciekawe, wyników nie chciało opublikować wiele pism (które jakoby bały się ich negatywnego wydźwięku). W końcu artykuł ukazał się w Peer J, gdzie profesor Topol pracuje jako redaktor naukowy.

Dobra wiadomość jest taka, że ponieważ artykuł cieszy się dużym zainteresowaniem, ostatnio znalazły się też środki na większe badanie – z dużo większą grupą i wieloletnim okresem obserwacji.

Źródło: Bloss CS, Wineinger NE, Peters M, Boeldt DL, Ariniello L, Kim JY, Sheard J, Komatireddy R, Barrett P, Topol EJ. (2016) A prospective randomized trial examining health care utilization in individuals using multiple smartphone-enabled biosensors. PeerJ 4:e1554 https://doi.org/10.7717/peerj.1554

 

Reklamy

Tymczasowy tatuaż – nieinwazyjny pomiar glikemii w cukrzycy


W kontroli wyrównania cukrzycy niezmiernie ważne jest regularne oznaczanie poziomu glukozy we krwi. Używanie nakłuwaczy jest jednak na tyle kłopotliwe i bolesne, że wiele osób nie wykonuje tych pomiarów odpowiednio często. Nic więc dziwnego, że coraz więcej firm próbuje opracować nieinwazyjny sposób pomiaru glikemii.

glucose-tattoo

Źródło: University of San Diego.

Nanoinżynierowie z Uniwersytetu Kalifornijskiego pod kierownictwem Amay’a Bandodkara opracowali ostatnio ciekawe rozwiązanie tego problemu – tymczasowy tatuaż z elektrodami na cienkim papierze, który działa na zasadzie odwrotnej jonoforezy. Po przyłożeniu prądu o niskim natężeniu do skóry do elektrody przemieszczają się jony sodowe, a z nimi glukoza, dzięki czemu można ocenić jej poziom we krwi osób, które mają tatuaż. Rozwiązanie to zastosowano już wcześniej w zegarku GlucoWatch, ale noszące go osoby skarżyły się na podrażnienie skóry. Tym razem udało się wyeliminować to niepożądane działanie, stosując prąd o jeszcze niższym natężeniu.

ac-2014-04300n_0006

Źródło: Bandodkar AJ et al. Tattoo-based noninvasive glucose monitoring: a proof-of-concept study. Analytical Chemistry 2015; 87(1): 394-98.

W obecnej wersji  tatuaż trzeba odkleić, żeby sczytać dokonane pomiary poziomu glikemii. W przyszłości urządzenie ma być wyposażone w technologię Bluetooth, dzięki której dane będą mogły być sczytywane bezprzewodowo. Ponadto wydłużeniu ulegnie czas pracy tatuaża – teraz wynosi on 24 godziny. Twórcy rozwiązania przewidują, że dzięki tej technologii będzie można określać stężenie innych składników we krwi, takich jak metabolitów, leków czy alkoholu.

k0v6iwagrnwgdlvsyzb8

Źródło: University of San Diego.

 

Na tę chwilę skuteczność i dokładność urządzenie potwierdzono w jednym badaniu klinicznym, w którym udział wzięło 7 zdrowych ochotników w wieku 20-40 lat (wyniki opublikowano w Analytical Chemistry). Zanim trafi ono do sprzedaży, muszą zostać przeprowadzone jeszcze dodatkowe badania na pacjentach.


Symphony tCGM – nieinwazyjny, ciągły pomiar glikemii


Kolejnym urządzeniem stanowiącym alternatywę dla klasycznego inwazyjnego glukometru jest Symphony tCGM (ang. transdermal continuous glucose monitor) wyprodukowany przez Echo Therapeutics (US). Unikalną cechą rozwiązania jest brak igły wprowadzanej pod skórę chorego.

Biosensor naklejany jest bezpośrednio na skórę w miejscu poddanym uprzednio zabiegowi mikroabrazji (mechanicznemu usunięciu warstwy 0,015 mm naskórka). Ocenie poddawane jest śródtkankowe stężenie glukozy, a pomiary wykonywane są co 1 minutę. Dokładność wyników w badaniach klinicznych wyniosła 98,9% względem pomiarów laboratoryjnych. Sensor może być utrzymywany na skórze przez okres 12 godzin.

Z badań u chorych z cukrzycą typu 1 i typu 2 wiemy, że ciągły pomiar stężenia glikemii istotnie redukuje ryzyko groźnych dla życia hipo- i hiperglikemii. Jednocześnie łatwiej jest osiągnąć celów terapeutycznych i wyrównanie glikemii.

Warto przypomnieć, że aktualnie pięć nie-/małoinwazyjnych glukometrów posiada znak CE:

  • Maquet
  • Menarini’s Glucoday
  • Edwards/DexCom’s Glucoclear
  • Optiscan’s OptiScanner
  • Medtronic’s Sentrino

Kolejne trzy oczekują na certyfikację:

  • Glysure
  • Glumetrics
  • Echo

Źródło:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=19885235


iQuickIt Saliva – urządzenie do nieinwazyjnego pomiaru stężenia glukozy w ślinie.


Monitorowanie glikemii niewątpliwie jest obszarem dużego zainteresowania badaczy i inżynierów. Uciążliwość jaką jest wielokrotne kłucie opuszki palca celem pobrania kropli krwi do badania (aktualny złoty standard pomiarów domowych) znacznie obniża jakość życia pacjentów i stanowi jeden z czynników ograniczających regularne pomiary stężenia glikemii. 

iQuickIt Saliva jest kolejnym rozwiązaniem, które ma służyć określaniu stężenia glikemii w ślinie chorego. Wielkości breloczka do kluczy jest w pełni mobilny. Aktualnie urządzenie w fazie działającego prototypu i czynione są starania o uruchomienie jego produkcji. Za projektem stoi silny zespół lekarzy i inżynierów.

To wyjątkowo interesujący projekt i myślę, że warto jest go obserwować.


Szkła kontaktowe: nieinwazyjny pomiar stężenia glukozy – powered by Microsoft Research & UW


Cukrzyca jest chorobą w której dochodzi do zaburzeń metabolicznych manifestujących się m.in. istotnymi wahaniami stężenia cukru we krwi (glikemia). Celem leczenia jest utrzymanie stężenia glikemii na w odpowiednim zakresie wartości. Chorzy, u których tak zdefiniowane wyrównanie cukrzycy udaje się utrzymać są mniej narażeni na groźne powikłania (tj. zawał, udar, niewydolność nerek). Parametrem, który pozwala sprawdzić jak skutecznie była wyrównana glikemia w ostatnich kilku miesiącach jest stężenie HbA1C (hemoglobina glikowana), celem jest wartość poniżej 7%. Jak się okazuje częste pomiary glikemii, a więc świadomość chorego o jego aktualnym poziomie glikemii przekłada się na lepsze długoterminowe wyrównanie cukrzycy. Co więcej, jak pokazują wyniki badania opublikowanego w New England Journal of Medicine stosowanie ciągłego pomiaru glikemii pozwala ten wynik jeszcze poprawić (patrz rycina).

Stężenie hemoglibiny glikowane u chorych poddanych ciągłemu monitorowaniu glikemii vs doraźnym pomiarom glukometrem. Przerywana linia wyznacza punku poniżej którego chorzy są dobrze wyrównani (HbA1C 7,0%). Źródło: Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, et al. Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. The New England journal of medicine. Oct 2 2008;359:1464-1476.

Niestety stałe monitorowanie stężenia cukru we krwi jest trudne w warunkach pozaszpitalnych, a częste pomiary glukometrem wymagają nieustannego kłucia chorego w palec. Stąd przełomem jest pojawienie się nieinwazyjnych (bezigłowych) systemów pomiaru glikemii, analogicznych do urządzenia GlassWing, o którym pisałem w kontekście monitorowania anemii.

Nadzieją są trwające od kliku lat badania w zakresie spektroskopii prowadzone przez naukowców na MIT w Bostonie w Pracowni Spektroskopii oraz badania na Wydziale Inżynierii Chemicznej MIT, ten ostatni skupia się na nanotechnologii wykorzystującej aktywne polimery umieszczane w tatuażach zmieniających kolor w zależności od stężeni glukozy we krwi chorego.

Jednak znacznie ciekawszym rozwiązaniem są zaprezentowane przez University of Washington i firmę  Microsoft Research szkła kontaktowe dla diabetyków, które mierzą glikemię na powierzchni rogówki i na bieżąco przesyłają wynik do urządzenia mobilnego / smartfona.

Szkło kontaktowe umieszczone na powierzchni rogówki pozwala na stały pomiar stężenia glukozy we krwi chorego na cukrzycę.

Naukowcy z Uniwersystetu w Waszyngtonie i firmy Microsoft stworzyli szkła kontaktowe pozwalające na nieinwazyjny pomiar stężenia glikemii.

Wbudowany mikrosensor dokonuję ciągłego pomiaru glikemii i wysyła wyniki bezpośrednio do smartfona chorego, skąd może być przekazany lekarzowi.

Szkła kontaktowe nie wymagają zewnętrznego zasilania, są wymieniane co kilka dni.

Stworzona technologia jest elementem tworzonego nowego medium wyświetlania danych. Dzięki opcji generowania obrazów chory będzie miał możliwość zobaczenia drogi do gabientu lekarskiego oraz podpowiedzi jak optymalizować dietę i codzienne zachowania od których zależy kontrola cukrzycy.

Strzałki wskażą drogę do gabientu lekarza.

 

Podpowiedzi w życiu codziennym pozwolą pomóc modyfikować nawyki i zachowania od których zależy dalszy rozwój choroby.

 


iBGStar: Zmierz poziom glikemii przez iPhona


Niewielkich rozmiarów glukometr, który jest kompatybilny z iPhonem jest już dostępny w sprzedaży. Urządzenie było zapowiadane ponad roku temu przez ówczesnego CEO Apple Steve Jobsa. iBGStar® – bo tak nazywa się urządzenie jest dostarczony przez firmę Sanofi i pozwala na automatyczne przesłanie i zapisanie wyników na serwrze. Tym samym w dowolnym momencie pacjent i lekarz mogę monitorować skuteczność wyrównania cukrzycy.

Dostępny w Apple Store: http://store.apple.com