Kardia Band: pierwszy pasek z EKG do Apple Watch


Szacuje się, że migotanie przedsionków w ciągu najbliższych 20 lat będzie miało rozpoznane aż 800 tysięcy Polaków. To alarmujące dane, ponieważ od lat wiadomo, że istnieje związek między tym schorzeniem a powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi – migotanie przedsionków aż 5-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu i 3-krotnie zastoinowej niewydolności serca. Badania wskazują, że nawet 30 proc. epizodów migotania przedsionków jest bezobjawowych. Pacjent może mieć tylko niewielkie objawy, takie jak zawroty głowy, duszność, zmęczenie, których zupełnie nie wiąże z problemami z układem krążenia. Napadowe, bezobjawowe (nieme) migotanie przedsionków bardzo trudno wykryć też za pomocą przypadkowo wykonanego zapisu EKG na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym czy w przychodni.

Pewnym krokiem w rozwiązaniu tego problemu może być Kardia Band, najnowszy produkt firmy AliveCor, którego premiera zapowiedziana jest na późną wiosnę (twórcy urządzenia czekają na akcept Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków, FDA). Na blogu pisaliśmy już wcześniej (m.in. tutaj) o, niestety nadal niedostępnej w Polsce, produkowanej przez AliveCor i posiadającej akcept FDA nakładce na telefon służącej do przeprowadzania badania EKG (AliveCor Mobile ECG, teraz przemianowanej na Kardia Mobile) za pomocą czujników, których dotyka się rękoma. Kardia Band, pierwsza na rynku medyczna opaska na rękę do Apple Watch ma działać na podobnej zasadzie.

 

reading_large-1

 

Wystarczy otworzyć aplikację Kardia w zegarku, przytrzymać przez 30 sekund kciuk na czujniku wbudowanym w opaskę, a zostanie przeprowadzony zapis EKG, a także określony rytm serca. Można również nagrać wiadomość dotyczącą objawów, które nas niepokoją, czy wydarzeń, które poprzedziły badanie (np. tego, że właśnie weszliśmy po schodach na 9. piętro). Następnie wbudowany w aplikację algorytm dokona analizy, czy u użytkownika nie wystąpiło migotanie przedsionków. Dane mogą zostać od razu przesłane do naszego lekarza, a także do aplikacji Health firmy Apple, gdzie zbierane są informacje także z innych urządzeń.

Results_d133bf63-ceac-41d4-89c6-e19b98a89300_large

 

Oczywiście analiza dokonana za pomocą Kardia Band nie ma zastąpić wyczerpującego badania przeprowadzanego w szpitalach za pomocą 12-odprowadzeniowego EKG, ale może pomóc w zauważeniu, że dzieje się coś bardzo, bardzo złego. A to często decyduje między życiem a śmiercią. Pozostaje mieć tylko nadzieję, że Kardia Band, w przeciwieństwie do Kardia Mobile, będzie dostępna także dla polskich pacjentów.

 

 

Więcej informacji

Na rynku: późna wiosna 2016

 

Materiały graficzne: AliveCor

Reklamy

Apple Watch i pomiar tętna


Według danych Apple na jego nowy produkt, Apple Watch, który w kilku krajach (m.in. w USA i Wielkiej Brytanii) miał premierę 24 kwietnia, dostępnych jest ponad 3 tysiące aplikacji. Nie mogło zabraknąć wśród nich modnych ostatnio programów, dzięki którym możemy zadbać o swoje zdrowie. Oczywiście możliwość mierzenia tętna wbudowana jest też fabrycznie w zegarek: mamy do wyboru opcję „Heart Rate Glance” albo „Workout”, czyli dokonywanie pomiarów w czasie treningu. Zegarek dokonuje pomiarów tętna co 10 minut i zapisuje je w aplikacji „Health”.

 

 

W jaki jednak sposób nowy gadżet mierzy tętno? W tym celu wykorzystywana jest fotopletyzmografia, czyli metoda wykorzystująca fakt, że krew odbija czerwone światło i pochłania zielone. Na spodzie Apple Watch znajdują się diody LED (naświetlają naczynie zielonym światłem) i światłoczułe fotodiody (mierzą pochłanianie światła). Kiedy następuje uderzenie serca, zwiększa się ilość krwi przepływającej przez naczynia, a więc też pochłanianie zielonego światła.

watch-measure-sensors

Chociaż twórcy Apple Watch zadbali o to, żeby ich gadżet nie wywoływał alergii u osób uczulonych np. na nikiel (tak jak zdarzało się to w przypadku Fitbit Force), nie przewidzieli, że tętno może być źle odczytywane u osób, które mają na nadgarstku tatuaż. Okazuje się, że problem ten związany jest z zielonymi diodami LED, które oświetlają naczynia przez skórę. Jeśli znajduje się na niej tatuaż, światło zostaje przez niego pochłonięte, zanim dostanie się do naczyń.

watch-heart-rate-monitor-hero

Materiały graficzne: Apple


[NHS] Rozwiązania telemedyczne w praktyce: przykład Airedale NHS, Wielka Brytania


Airedale NHS Foundation Trust jest jednym z obszarów w Wielkiej Brytanii, w którym skutecznie wprowadzono rozwiązania telemedyczne do opieki na osobami starszymi.

Healthcare in the digital ageStale rosnące koszty opieki zdrowotnej w znaczniej mierze wynikają z częstych hospitalizacji pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe oraz starzejącego się społeczeństwa. Budżet na służbę zdrowia w Wielkiej Brytanii, mimo że kilkukrotnie wyższy niż w Polsce, jest ograniczony, a zarządzający nim mają coraz większe trudności w utrzymaniu należytego poziomu opieki dla wszystkich potrzebujących.

Rozwiązania części tych problemów zdecydowano się poszukać we wdrażanych technologiach telemedycznych. Korzyści wykazano na przykładzie szpitala Airedale, zapewniającego opiekę medyczną mieszkańcom hrabstw Yorkshire i Lancashire, który wprowadził usługę nazwaną Immedicare (stworzoną przy współpracy z firmą Involve). Kierowana jest do osób w wieku podeszłym z wysokim ryzykiem hospitalizacji. Jego celem jest ograniczenie przyjęć do szpitala poprzez zapewnienie wysokiej jakości opieki medycznej w domu pacjenta i przedsiębranie prewencyjnych kroków pozwalających uchronić przed ciężkimi zaostrzeniami chorób.

Trzonem systemu są wideokonsultacje, które systematycznie przeprowadzane są w 200 domach opieki dla seniorów. Rezydenci oraz osoby opiekujące się nimi mają możliwość stałego kontaktu z zespołami pielęgniarsko-lekarskimi. Szczególny nacisk jest kładziony na szybką diagnostykę zaburzeń oddychania, oceny urazów związanych z upadkiem mechanicznym oraz występowaniem zmian skórnych (wysypek, znamion).

Wykazano, że w okresie pomiędzy kwietniem 2012 r. a marcem 2013 r. wdrożenie tego rozwiązania o 35% zmniejszyło liczbę hospitalizacji rezydentów z domów opieki oraz o 53% liczbę wizyt na Izbach Przyjęć. Związane z tym oszczędności szacowane są od £310,000 do £1.06 miliona rocznie

Szpital Airedale zapewnia opiekę telemedyczną także pacjentom przebywającym we własnych domach.  Zwykle korzystają z niej osoby z niewydolnością serca, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz pacjencie wymagającej opieki geriatrycznej, często w stanie terminalnym. Rozwiązanie to udostępniono także w 16 więzieniach  w Wielkiej Brytanii.

Pytanie, czy kraje, dla których ograniczenie budżetowe są znacznie większe, nie powinny pójść za przykładem Airedale i wdrożyć podobne rozwiązania w celu efektywniejszego wykorzystania ograniczonych zasobów?


IN-TIME: telemonitoring w niewydolności serca – dowody naukowe opublikowane w The Lancet


Coraz więcej osób z niewydolnością serca ma wszczepiane kardiowertery-defibrylatory (ICD) i kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji serca (CRT-D), które wyposażone są w opcję monitorowania telemetrycznego. W sierpniowym numerze pisma Lancet opublikowano wyniki randomizowanego, kontrolowanego badania IN-TIME, w którym oceniano, czy dzięki takiemu postępowaniu zwiększa się przeżywalność chorych.

Badanie przeprowadzono w 36 szpitalach o III stopniu referencyjności w Australii, Europie i Izraelu. Zostali do niego włączeni pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca (NYHA II i III), z frakcją wyrzutową lewej komory ≤ 35%, otrzymujący optymalne leczenie, bez utrwalonego migotania przedsionków i po niedawnym wszczepieniu ICD lub CRT-D. 664 pacjentów zostało przydzielonych losowo do grupy z telemonitoringiem (333 osób) lub do grupy objętej standardową kontrolą (331 osób). Pacjenci nie wiedzieli, w jakiej grupie się znajdują, chyba że musiano się z nimi skontaktować z powodu wyników otrzymanych w telemetrii. Średni wiek uczestników badania wynosił 65,5 lat, a średnia wartość frakcji wyrzutowej lewej komory 26%. 285 (43%) pacjentów miało niewydolność serca w klasie II wg NYHA, a 378 (57%) w klasie III. Większość pacjentów miała wszczepione kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji serca (390; 58,7%).

Okres obserwacji trwał rok. Pierwszorzędowy, złożony punkt końcowy składał się ze śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny, hospitalizacji z powodu pogorszenia niewydolności serca, zmiany w klasie NYHA i zmiany w samoocenie pacjentów.

Po roku obserwacji u 63 (18,9%) pacjentów w grupie z telemonitoringiem i 90 (27,2%) w grupie kontrolnej (p=0,013) stwierdzono pogorszenie w złożonym punkcie końcowym (OR 0,63; 95% CI 0,43-0,90). Podczas okresu obserwacji zmarło 10 pacjentów z grupy z telemonitoringiem i 27 z grupy kontrolnej.

Wykazano, że dzięki automatycznemu, codziennemu przesyłaniu danych z telemonitoringu śmiertelność pacjentów z niewydolnością serca zmniejszyła się o 50%, a ich stan kliniczny poprawił się o prawie 10%. Wydaje się, że było to spowodowane wczesnym wykryciem dzięki tej metodzie tachyarytmii przedsionkowych i komorowych.

Badanie to potwierdziło bardzo obiecujące wyniki uzyskane w badaniu dr Leslie Saxon, którego wyniki opublikowano w 2010 w piśmie Circulation. Włączono do niego dużo większą grupę pacjentów (100 000 osób), a okres obserwacji trwał rok i 5 lat.

Badanie było sponsorowane przez producenta urządzeń medycznych, firmę Biotronik.

Piśmiennictwo: Hindricks G, Taborsky M, Glikson M, et al. Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial. Lancet 2014;384(9943):583-90.


IN-TIME: redukcja śmiertelności u chorych z niewydolnością serca monitorowanych telemedycznie w domu


Podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Amsterdam, Holandia) przedstawiono wyniki badania IN-TIME, którego celem było znalezienie odpowiedzi na pytanie czy telemonitoring chorych z niewydolnością serca i implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem przynosi daje przewagę nad tradycyjną opieką ambulatoryjną opartą na okresowych wizytach u kardiologa i lekarza rodzinnego.

Jak podkreślił prezentujący wyniki badania dr Gerhard Hindricks (Heart Center, Lipsk, Niemcy) bezpośrednia transmisja danych rejestrowanych przez urządzenie z domu pacjenta do lekarza prowadzącego pozwala na wcześniejsze wykrycie arytmii przedsionkowych i komorowych oraz wychwycenie niepokojących trendów w parametrach życiowych (np. aktywności fizycznej).

Badanie IN-TIME pokazało, że w obserwacji rocznej chorzy objęci telemonitoringiem mieli niższe ryzyko zaostrzenia niewydolności serca, poważnych powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu.

Randomizacji i prospektywnej obserwacji poddano 664 chorych w średnim wieku 66+/-9 lat, z przewlekłą niewydolnością serca (NYHA II i III) i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory ≤35%. W grupie telemoniotowanej znalazło się 333 chorych vs 331 w grupie kontrolnej.

U większości chorych niewydolność serca miała etiologię niedokrwienną (69%), średnia frakcja wyrzutowa lewej komory wyniosła 26+/-6%, leczenie diuretyczne otrzymało 93% chorych, beta-adrenoliticzne 91% chorych, ACE inhibitory lub angatonistów receptora angiotenstyny 89% pacjentów.

Transmisja danych z urządzenia do ośrodka odbywała się codziennie o stałych porach (03:00 w nocy) oraz za każdym razem, gdy zarejestrowany został sygnał spełniający kryteria alarmu. W grupie telemonitorowanej w przypadku wykrycia nasilenia zaburzeń komorowych, tachyarytmii komorowych lub nadkomorowych, odpowiednia wiadomość była wysyłana do lekarza prowadzącego, który modyfikował leczenie.

W obserwacji 12-miesięcznej chorzy monitorowani konwencjonalnie mieli istotnie wyższe ryzyko zaostrzenia niewydolności serca (27,5% vs 18,9%, p<0,05) oraz ryzyko zgonu (8,7% vs 3,4%, p<0,01).

W komentarzach do badania dr Hindricks zwrócił uwagę, że trwają dokładne analizy czynników, które wpłynęły na uzyskane wyniki. Nadal pozostaje niejasne, które rodzaje danych determinują gorsze rokowanie i jakie interwencje ze strony lekarzy prowadzących pozwoliły na jego poprawę.


Monitorowanie chorego kardiologicznego w domu – Withings


Myśląc o skutecznym monitorowaniu chorego kardiologicznego poza szpitalem nie można pomiąć dwóch ważnych parametrów: masy ciała i ciśnienia tętniczego.  Bieżąca analiza tych wskaźników pozwala na wykrycie stanu zagrożenia zdrowia jeszcze w okresie, w którym choroba nie daje objawów.

Nadciśnienie tętnicze

Przykładem są chorzy ze źle kontrolowanym ciśnieniem tętniczym, u których jeżeli dojdzie do przełomu nadciśnieniowego z wartościami >200 mm Hg, wymagają pilnej interwencji medycznej i hospitalizacji. Wychwycenie podwyższonego ciśnienia tętniczego lub jego zwyżkowego trendu pozwala na wczesne wprowadzenie modyfikacji farmakologicznej i uchronienia przed przełomem nadciśnieniowym. Dostępny na rynku ciśnieniomierz podłączany do telefonu iPhone jest idealnym przykładem rozwiązania, które na bieżąco monitoruje chorego i w czasie rzeczywistym przekazuje wyniki do lekarza prowadzącego, który na tej podstawie jest w stanie odpowiednio wcześnie dać zalecenia medyczne.

Niewydolność serca

W analogicznym sposób możliwe jest zapobieganie nawrotom ostrej niewydolności serca u chorych podwyższonego ryzyka. Charakterystycznym objawem nasilenia niewydolności serca jest duszność, jednak zanim do niej dojdzie u pacjenta gromadzi się płyn w tkankach czego objawem jest nagły wzrost masy ciała o około 1,5-2 kg w ciągu 2 dni. Wychwycenie tego momentu i podanie leków odwadniających redukuje ryzyko wystąpienia pełnoobjawowej ostrej niewydolności serca z obrzękiem płuc, która wymaga kilkudniowej hospitalizacji (czytaj też: Rozmowa telefoniczna z pacjetnem i telemetria a redukcja śmiertelności?). Jednym ze sposobów monitorowani chorego jest systematyczny pomiar masy ciała i analizowanie dynamiki trendu zmiany pomiarów. Waga Withings posiada funkcje bieżącego wysyłania wykonanych pomiarów do lekarza, który w przypadku podejrzenia początków zaostrzenia niewydolności serca zleca choremu odpowiednie postępowanie bez konieczności wizyty w szpitalu.


Rozmowa telefoniczna z pacjetnem i telemetria a redukcja śmiertelności?


Naturalny przebieg kliniczny nawrotu objawów u chorych z niewydolnością serca w czasie można opisać za pomocą krzywej falującej o ujemnym nachyleniu (rycina 1).

Naturalny przebieg kliniczny niewydolności serca

Wraz z upływem czasu narasta częstość ciężkich zaostrzeń wymagających hospitalizacji pacjenta. Kolejne epizody są cięższe, przebiegają dłużej i wymagają intensywniejszego leczenia. Jak pokazują badania, wczesne zgłaszanie się chorych do lekarza, przed rozwinięciem pełnych objawów, poprawia wyniki leczenia. Na bazie tych doświadczeń stworzono koncepcję ścisłego monitorowania chorego za pomocą technologii telemetrycznych. Pojawia się jednak pytanie, czy każdy z systemów telemetrycznych jest równie skuteczny?

Telefon od pielęgniarki czy skomplikowany system rejestracji parametrów życiowych?

Przedstawiona w trakcie konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Niewydolności Serca metaanaliza 25 badań klinicznych porównuje ze sobą główne strategie telemonitoringu w niewydolności serca (NS) (8323 pacjentów). [1] Analizie poddano skuteczność rozmów telefonicznych (RT) prowadzonych przez pielęgniarkę z chorym (16 badań), stosowanie wszechstronnej aparatury monitorującej parametry życie w domu chorego (telemetria) (11 badań) oraz automatycznych systemów telefonicznych symulujących rozmowę z lekarzem (AST). Prowadzenie RT przełożyło się na istotną redukcję śmiertelności o 14% (p<0,05) oraz rzadszą potrzebę ponownej hospitalizacji z powodu NS o 23% (p<0,0001) i dowolnej innej przyczyny o 9% (p=0,008). Jeszcze lepsze wyniki wykazano, gdy stosowano telemetrię, tu śmiertelność całkowitą udało się zredukować o 37% (p<0,0001), potrzebę ponownej hospitalizacji z powodu NS o 21% (p=0,008) z dowolnej przyczyny o 9% (0,02). Trzecia porównywana strategia, AST, nie przełożyła się w istotny sposób na wyniki leczenia. Autorzy zaznaczają, że systemy automatycznej rozmowy – kojarzące się działaniami telemarketingowymi – były mało popularne wśród pacjentów i wywoływały niechęć do ich używania. Przypomnijmy, że działanie AST polegało na odtwarzaniu nagranych przez lektora komunikatów tj. „Jak się Pan dziś czuje? Jeżeli dobrze przyciśnij „1”, jeżeli akceptowalnie przyciśnij „2”, jeżeli źle przyciśnij „3” (red. trudno sobie wyobrazić 85-letniego chorego wstukującego kody na klawiaturze domowego telefonu). W przeciwieństwie do ATS, w metodzie RT uczestniczyła pielęgniarka, która miała możliwość reagowania zgłaszane przez pacjenta objawy, jak również odpowiadania na zadawane pytania co przyczyniło się do znaczniej lepszej adherencji pacjentów i większej chęci współpracy. Trzecia z metod, telemetria, choć podobnie do ATS w pełni zautomatyzowana, nie wymagała aktywnego udziału chorego. Wszystkie parametry były rejestrowane w sposób niezauważalny dla pacjenta i przesyłane do centrum medycznego. Dopiero w przypadku stwierdzenia odchyleń pacjent był kontaktowany przez personel medyczny.

Telemonitoring a rozmowa telefoniczna u chorych z niewydolnością serca – porównanie twardych punktów końcowych.

Rodzaj monitorowania
Śmiertelność całkowita
Iloraz szans (95% CI), p
Hospitalizacje z dowolnej przyczyny
Iloraz szans (95% CI), p
Hospitalizacje z powodu niewydolności serca
Iloraz szans (95% CI), p
Rozmowa telefoniczna (RT)
0,86 (0,75–1,00), 0,04 0,91 (0,84–0,97), 0,008 0,77 (0,68–0,87), <0,0001
Automatyczny system rozmowy z pacjentem (AST)
0,70 (0,24–2,11), 0,53 1,18 (0,83–1,66), 0,35 1,03 (0,60–1,78), 0,91
Zaawansowane systemy telemonitoringu (telemonitoring)
0,63 (0,51–0,77), <0,0001 0,91 (0,84–0,99), 0,02 0,79 (0,67–0,94), 0,008

Różne rozwiązania w różnym stadium choroby

Nie wykluczone, że wybór pomiędzy rozwiązaniem telemetrycznym a RT w monitoringu chorych jest kwestią indywidualną, która zależy od wieku pacjenta, schorzeń współistniejących oraz  stadium zaawansowania NS. Chorzy młodsi z mniejszym nasileniem objawów, którzy dopiero co rozpoczęli leczenie i mają jeszcze problemy z właściwą interpretacją i reagowaniem na swoje objawy lepiej będą współpracowali z dzwoniącą do nich pielęgniarką. Zauważmy, że w trakcie rozmowy ma ona możliwość częściowego zweryfikowania zgłaszanych dolegliwości, choćby poprzez stwierdzenie nabierania przez chorego powietrza w trakcie mówienia, co może być oznaką duszności. Kompleksowe systemy telemetryczne, rejestrujące EKG, impedancję płuc, wagę, saturację czy ciśnienie tętnicze krwi mogą ujawnić swoje korzyści w  przypadku chorych z bardziej zaawansowanym nasileniem NS, którzy z racji mniejszej aktywności życiowej pozwalają sobie na rozwinięcie bardziej zaawansowanych objawów niewydolności krążeniowej.

Korzyści ekonomiczne

Warto podkreślić korzyści finansowe jakie wynikają w bezpośredni sposób z wdrożenia systemu telemetrycznego i RT. Rzadsze hospitalizacje, brak potrzeby transportu chorego, wcześniejsze wdrożenie leczenia przekładające się na skrócenie okresu terapii i nasilenia powikłań zdecydowanie przeważają nad kosztem implementacji fachowego call-center połączonego z system zdalnego monitoringu pacjenta w domu. Porównując taką strategię z aktualnie refundowanymi działaniami w zakresie opieki ambulatoryjnej należałoby poddać rozwadze uznanie opieki telemedycznej za jedną z form powszechnej opieki zdrowotnej.

Piśmiennictwo

[1] Clark RA, Inglis SC, McAllister FA, et al. Complex telemonitoring or a simple phone call, which is more effective in post-discharge heart failure management? Heart Failure Society of America 2011 Scientific Meeting; September 18–21, 2011; Boston, MA. Abstract 321.