Rozmowa telefoniczna z pacjetnem i telemetria a redukcja śmiertelności?

Naturalny przebieg kliniczny nawrotu objawów u chorych z niewydolnością serca w czasie można opisać za pomocą krzywej falującej o ujemnym nachyleniu (rycina 1).

Naturalny przebieg kliniczny niewydolności serca

Wraz z upływem czasu narasta częstość ciężkich zaostrzeń wymagających hospitalizacji pacjenta. Kolejne epizody są cięższe, przebiegają dłużej i wymagają intensywniejszego leczenia. Jak pokazują badania, wczesne zgłaszanie się chorych do lekarza, przed rozwinięciem pełnych objawów, poprawia wyniki leczenia. Na bazie tych doświadczeń stworzono koncepcję ścisłego monitorowania chorego za pomocą technologii telemetrycznych. Pojawia się jednak pytanie, czy każdy z systemów telemetrycznych jest równie skuteczny?

Telefon od pielęgniarki czy skomplikowany system rejestracji parametrów życiowych?

Przedstawiona w trakcie konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Niewydolności Serca metaanaliza 25 badań klinicznych porównuje ze sobą główne strategie telemonitoringu w niewydolności serca (NS) (8323 pacjentów). [1] Analizie poddano skuteczność rozmów telefonicznych (RT) prowadzonych przez pielęgniarkę z chorym (16 badań), stosowanie wszechstronnej aparatury monitorującej parametry życie w domu chorego (telemetria) (11 badań) oraz automatycznych systemów telefonicznych symulujących rozmowę z lekarzem (AST). Prowadzenie RT przełożyło się na istotną redukcję śmiertelności o 14% (p<0,05) oraz rzadszą potrzebę ponownej hospitalizacji z powodu NS o 23% (p<0,0001) i dowolnej innej przyczyny o 9% (p=0,008). Jeszcze lepsze wyniki wykazano, gdy stosowano telemetrię, tu śmiertelność całkowitą udało się zredukować o 37% (p<0,0001), potrzebę ponownej hospitalizacji z powodu NS o 21% (p=0,008) z dowolnej przyczyny o 9% (0,02). Trzecia porównywana strategia, AST, nie przełożyła się w istotny sposób na wyniki leczenia. Autorzy zaznaczają, że systemy automatycznej rozmowy – kojarzące się działaniami telemarketingowymi – były mało popularne wśród pacjentów i wywoływały niechęć do ich używania. Przypomnijmy, że działanie AST polegało na odtwarzaniu nagranych przez lektora komunikatów tj. „Jak się Pan dziś czuje? Jeżeli dobrze przyciśnij „1”, jeżeli akceptowalnie przyciśnij „2”, jeżeli źle przyciśnij „3” (red. trudno sobie wyobrazić 85-letniego chorego wstukującego kody na klawiaturze domowego telefonu). W przeciwieństwie do ATS, w metodzie RT uczestniczyła pielęgniarka, która miała możliwość reagowania zgłaszane przez pacjenta objawy, jak również odpowiadania na zadawane pytania co przyczyniło się do znaczniej lepszej adherencji pacjentów i większej chęci współpracy. Trzecia z metod, telemetria, choć podobnie do ATS w pełni zautomatyzowana, nie wymagała aktywnego udziału chorego. Wszystkie parametry były rejestrowane w sposób niezauważalny dla pacjenta i przesyłane do centrum medycznego. Dopiero w przypadku stwierdzenia odchyleń pacjent był kontaktowany przez personel medyczny.

Telemonitoring a rozmowa telefoniczna u chorych z niewydolnością serca – porównanie twardych punktów końcowych.

Różne rozwiązania w różnym stadium choroby

Nie wykluczone, że wybór pomiędzy rozwiązaniem telemetrycznym a RT w monitoringu chorych jest kwestią indywidualną, która zależy od wieku pacjenta, schorzeń współistniejących oraz  stadium zaawansowania NS. Chorzy młodsi z mniejszym nasileniem objawów, którzy dopiero co rozpoczęli leczenie i mają jeszcze problemy z właściwą interpretacją i reagowaniem na swoje objawy lepiej będą współpracowali z dzwoniącą do nich pielęgniarką. Zauważmy, że w trakcie rozmowy ma ona możliwość częściowego zweryfikowania zgłaszanych dolegliwości, choćby poprzez stwierdzenie nabierania przez chorego powietrza w trakcie mówienia, co może być oznaką duszności. Kompleksowe systemy telemetryczne, rejestrujące EKG, impedancję płuc, wagę, saturację czy ciśnienie tętnicze krwi mogą ujawnić swoje korzyści w  przypadku chorych z bardziej zaawansowanym nasileniem NS, którzy z racji mniejszej aktywności życiowej pozwalają sobie na rozwinięcie bardziej zaawansowanych objawów niewydolności krążeniowej.

Korzyści ekonomiczne

Warto podkreślić korzyści finansowe jakie wynikają w bezpośredni sposób z wdrożenia systemu telemetrycznego i RT. Rzadsze hospitalizacje, brak potrzeby transportu chorego, wcześniejsze wdrożenie leczenia przekładające się na skrócenie okresu terapii i nasilenia powikłań zdecydowanie przeważają nad kosztem implementacji fachowego call-center połączonego z system zdalnego monitoringu pacjenta w domu. Porównując taką strategię z aktualnie refundowanymi działaniami w zakresie opieki ambulatoryjnej należałoby poddać rozwadze uznanie opieki telemedycznej za jedną z form powszechnej opieki zdrowotnej.

Piśmiennictwo

[1] Clark RA, Inglis SC, McAllister FA, et al. Complex telemonitoring or a simple phone call, which is more effective in post-discharge heart failure management? Heart Failure Society of America 2011 Scientific Meeting; September 18–21, 2011; Boston, MA. Abstract 321.